Ortodoncia y Cirugía Ortognática

Una información sobre la cirugía ortognática y ortodoncia que Clínica Birbe desea que sea de tu interés.

Los huesos maxilares forman la casi totalidad de la estructura de la cara; por ello no ha de extrañar que cuando los maxilares no quedan bien coordinados  entre sí en tamaño, forma y/o posición repercuta directamente en la apariencia de la cara, es decir, que la forma de la boca se traduce en la de la cara, y viceversa.

Cuando los huesos maxilares afectan negativamente a las proporciones faciales se producen las deformidades dentofaciales. Son relativamente frecuentes entre la población adolescente y adulta y no hay que confundirlas con las malformaciones congénitas que realmente deforman la cara de quien las sufre.

Si bien la magnitud de las deformidades dentofaciales es variable y muchos de los que las sufren hacen una vida normal, el aspecto facial, por un lado, y la degradación progresiva de la eficiencia masticatoria, por otro, hacen que buena parte de las personas que las padecen sean plenamente conscientes de ellas y busquen cada vez más una solución global y definitiva a su problema.

Existe un gran desconocimiento de lo que los tratamientos combinados de ortodoncia y cirugía pueden hacer en estos casos.

La cirugía que corrige las deformidades dentofaciales se conoce como cirugía ortognática, y es una subespecialidad de la cirugía maxilofacial. Su objetivo, en asociación con la ortodoncia, es la corrección de los problemas de los huesos de la boca y estéticos de la cara, respectivamente.

• ¿Cómo se llevan a cabo los tratamientos con cirugía?

Antes de abordar los tipos más frecuentes de deformidades dentofaciales explicaremos qué son, cómo es la ortodoncia que se lleva a cabo y cuando y cómo se realiza la cirugía. También comentaremos la experiencia de los pacientes en los días inmediatamente posteriores a la cirugía.

• • ¿Cuándo se recomienda la cirugía?

La cirugía ortognática se recomienda cuando los huesos que conforman la boca, por lo demás sanos, son de diferente tamaño y las arcadas dentales que contienen no coinciden cuando ocluyen. Si comparamos la boca con una caja de zapatos, sería como si la tapa y la caja no encajaran porque su tamaño y/o forma fuera diferente, aunque cada una de las partes, independientemente, estuviera bien construida.

Recordemos de nuevo que en el niño y en el adolescente en crecimiento, con la ayuda de aparatos de ortodoncia ortopédicos, los huesos maxilares se pueden variar de tamaño, forma y/o posición. En el adulto, por el contrario, al haber cesado el crecimiento de los huesos, los cambios ortopédicos no son posibles.

La cirugía es el tratamiento de elección cuando la posibilidad de camuflar sólo con la ortodoncia una diferencia de tamaño entre ambos maxilares no es posible. Incluimos a continuación los retrognatismos  mandibulares como un ejemplo para ilustrar este punto. En los retrognatismos mandibulares los dientes anteriores superiores están muy por delante de los inferiores y la barbilla queda retrasada en relación con el perfil de la cara. Aunque el paciente se vea sus dientes de arriba salidos, el problema radica en que la mandíbula es corta de delante a atrás. El problema así planteado se puede solventar teóricamente de dos maneras. La ideal, adelantando con cirugía mandíbula para armonizar el tamaño de los maxilares y obtener un encaje dental adecuado; de esta manera se aborda el problema por su causa. Una segunda alternativa pasaría por crear espacio en la arcada superior mediante la extracción de dos premolares, uno en cada lado, y llevar hacia él los dientes anteriores. Aunque este planteamiento parezca lógico, conlleva un riesgo estético importante, ya que el labio superior está soportado en buena medida por los mismos dientes que se quieren llevar hacia atrás. Si los dientes anteriores son llevados una gran distancia hacia atrás se producirá un efecto muy negativo sobre la cara del paciente: el labio superior aparecerá como hundido con respecto a la nariz y al mentón, con un inevitable efecto del envejecimiento de la cara.

El efecto distorsionador sobre la cara de unos maxilares discordantes en tamaño puede llegar a condicionar la personalidad real de las personas: una mandíbula desproporcionadamente grande dará al individuo portador una expresión facial como de estar permanentemente serio o enfadado, endureciendo su semblante; por rl contrario, cuando la mandíbula es considerablemente corta la apariencia facial puede ser la de una persona insegura y poco capaz.

Los problemas de funcionamiento causados por la maloclusiones marcadas tardan tiempo en manifestarse. Por ejemplo, los pacientes que durante años han mordido “al revés”, con los dientes anteriores de la arcada dental inferior por delante de los superiores, observarán un desgaste progresivo de los mismos que no podrá rehabilitarse hasta que el encaje dental haya sido corregido; es probable que también presenten una asimetría de la parte inferior de la cara, que e hace más evidente al morder y que sobrecarga la mecánica  de las articulaciones de la boca. En la situación opuesta, cuando los dientes anteriores superiores están más adelantados de lo que corresponde, se produce una sobremordida dental, con los incisivos inferiores sobre la encía del paladar, que además de acelerar su desgaste, favorece su apiñamiento. No es infrecuente que, al llegar a los cuarenta, los pacientes con estos problemas empiecen a observar cambios acelerados en la posición de los dientes anteriores de ambas arcadas.

El objetivo de la ortodoncia multidisciplinar con cirugía ortognática es, pues, solucionar el mal encaje de los dientes y de los huesos maxilares corrigiendo a la vez las desproporciones faciales que puedan acompañarlos, así como los problemas de función asociados.

• ¿Cómo se combina la ortodoncia y la cirugía?

La corrección de las disarmonías dentofaciales se llevan a cabo, como ya hemos mencionado, mediante tratamientos combinados de ortodoncia y cirugía ortognática.

En este tipo de tratamiento la ortodoncia no se preocupa de coordinar las arcadas dentales, que es lo que se hace habitualmente, sino de posicionar los dientes en las bases óseas de cada arcada dental idealmente; es más, en ocasiones empeora el encaje entre las arcadas al eliminar las compensaciones dentales que la naturaleza haya podido causar.

Una vez que los dientes están bien alineados y las arcadas dentales corregidas, se lleva a cabo la cirugía de uno o de los dos maxilares. El cirujano, a través de las arcadas dentales, reposiciona uno o ambos maxilares adecuadamente entre ellos y con la base del cráneo con el propósito de obtener una oclusión dental adecuada, además de equilibrar las proporciones faciales.

Con el plan de tratamiento confeccionado y el paciente bien informado, se inicia la ortodoncia multidisciplinar con cirugía con la siguiente secuencia:

• Colocación de los aparatos fijos de ortodoncia en ambas arcadas.
• Visitas periódicas para monitorizar la corrección dental y ajustar la aparatología.
• Cirugía, manteniendo los aparatos de ortodoncia en la boca.
• Visitas periódicas, más frecuentes, para afinar en el encaje dental después de la cirugía.
• Retirada de los aparatos de ortodoncia y final de la ortodoncia multidisciplinar, tres meses y medio después de realizada la cirugía.
• Retención fija y amovible.

Desde el punto de vista del tipo de los aparatos y del manejo de las visitas de ajuste, la ortodoncia que se lleva a cabo en estos paciente hasta el día de la cirugía es igual que en los pacientes que no van a recibir cirugía. Tres semanas después de la cirugía –cuando el ortodoncista retoma el control del tratamiento- y durante las siguientes ocho o diez semanas, se recurre al uso intensivo de elásticos suaves entre las dos arcadas dentales, de “quita y pon”, para guiar los dientes hacia su encaje final, controlar el efecto de la musculatura sobre los huesos mientras dura la consolidación ósea, reducir la inflamación y facilitar la gimnasia masticatoria.

Si la ortodoncia se lleva a cabo con aparatología lingual se colocarán, durante la cirugía, microtornillos en ambos maxilares, por encima de las raíces de los dientes, para que el cirujano pueda fijar provisionalmente a través de ellos en los dos maxilares durante la cirugía.

La duración global de estos tratamientos combinados suele ser de unos 16-18 meses si no hay que extraer dientes –premolares- en la arcada inferior, y la cirugía se lleva a cabo cuando han transcurrido aproximadamente las 4/5 partes del tiempo estimado del tratamiento de ortodoncia.

Hoy en día en los casos en que podemos aplicar el protocolo “Surgery First” logramos acortar sustancialmente el tiempo de ortodoncia y empezamos el tratamiento por la cirugía, dejando la ortodoncia para después de la cirugía.

• ¿Qué ocurre después de la cirugía?

Los pacientes duermen una noche en la clínica y al día siguiente van a casa pro su propio pie. La cara se hincha tras la cirugía, y existe una gran variación entre los pacientes según las mejillas sean más tensas o más flácidas o la cirugía comprenda uno o los dos maxilares. Con la puesta en marcha de medidas preventivas como masajes, frío local y compresión, su extensión se limita. Después de la primera semana la inflamación facial empieza a remitir. A partir de la tercera semana, aunque la cara seguirá moderadamente inflamada, el cambio producido por la cirugía y la inflamación residual consecuente sólo será visible para el paciente y las personas con las que se relaciona habitualmente, y entre seis y ocho semanas después de la cirugía, los tejidos de la cara se estabilizarán.

Los pacientes deben procurar mantener una buena actividad física exclusivamente mediante paseos frecuentes y progresivamente más largos, para activar el sistema cardio-circulatorio y acelerar así el proceso de desinflamación; los deportes de contacto, correr o bicicleta no podrán retomarse hasta transcurridos tres o cuatro meses después de la cirugía, período que podrá alargarse o acortarse según el tipo de cirugía realizada. Se les instruye, además, para que practiquen unos sencillos ejercicios de apertura y cierre de la boca antes y después de todas las comidas para acelerar la recuperación de las articulaciones temporo-mandibulares y recuperar pronto la apertura original de la boca, que después de la cirugía ha quedado reducida. La dieta, en el postoperatorio, va aumentando su consistencia –líquida, blanda, semisólida- a medida que aumenta el grado de apertura bucal. La sensibilidad táctil dentro de la boca y de los labios, afectada por la cirugía, se recupera en las siguientes semanas de forma progresiva.

Todos los procedimientos quirúrgicos se realizan por dentro de la boca, por lo que no queda ninguna cicatriz en la cara. Los huesos maxilares que han sido separados durante la cirugía son unidos rígidamente con miniplacas y tornillos de titanio, de la misma manera que la traumatología resuelve muchas fracturas óseas; así se evita tener que inmovilizar la boca después de la operación y se consigue que el período postoperatorio sea muy llevadero para el paciente.