La cirugía ortognática es una forma de tratar alteraciones morfológicas y funcionales de la cara. Cuando el único objetivo que se persigue es la corrección de una maloclusión esquelética, es apropriado hablar de cirugía ortognática. Per a menudo, la corrección oclusal no es el único objetivo que se quiere alcanzar y existen además otros objetivos estéticos o funcionales a nivel de la vía aérea. En este contexto, es más apropriado hablar de cirugía volumétrica ortofacial en lugar de cirugía ortognática.
La cirugía volumétrica ortofacial tiene como objetivo el tratamiento integral de la cara, tanto a nivel oclusal como de la función respiratoria, como de la estética global de la cara. Se asocia a procedimientos estéticos complementarios que tienen lugar en general simultáneamente a las osteotomías faciales.
La planificación volumétrica ortofacial, a diferencia de la cirugía ortognática clásica no se basa en ningún análisis cefalométrico, sino en un minucioso análisis facial. El análisis facial definirá los movimientos a realizar a nivel de partes blandas. Estos movimientos en partes blandas definirán a su vez -incorporando conceptos de estabilidad, y de absorción del movimiento óseo por parte de la máscara facial en las tres dimensiones del espacio-los movimientos esqueléticos a realizar a nivel de maxilar mandíbula y mentón.
Para familiarizarnos con el concepto de planificación volumétrica ortofacial nos centraremos en los siguientes aspectos:
- Análisis facial y cervical
- Cambios faciales asociados a la cirugía ortognática
- Influencia del diseño de la osteotomía en el resultado estético
- Rinoplastia y control de los cambios nasales asociados al Lefort I
- Tratamiento y control de la forma labial
- Tratamiento de la zona malar
- Mentoplastia
- Lipofilling facial
- Liposucción cervicofacial
- Odontología estética
Análisis facial y cervical en cirugía volumétrica ortofacial
El perfil del paciente candidato a este enfoque busca un tratamiento integral de la oclusión , vía aérea y estética facial. Dado que la cefalometría tiene un papel secundario en la planificación volumétrica ortofacial, el análisis facial y cervical es fundamental para diagnosticar y formular el plan de tratamiento.
Analizaremos el paciente sentado o de pie, de forma dinámica, gesticulando y hablando, y siempre en posición natural de la cabeza. El análisis dinámico lo complementamos con filmaciones en vídeo que nos pueden revelar asimetrías de movimiento de labios o de la musculatura facial.
La posición natural de la cabeza la obtenemos fácilmente haciendo que el paciente mire un objeto distante. Es una posición sumamente estable y repetible. Debemos hacer el análisis facial en esta posición pues de lo contrario podríamos cometer errores de apreciación de partes blandas y óseas.
Con la mandíbula en relación céntrica los dientes deben tener contactos oclusales leves. Los labios deben estar relajados, sin intención de obtener un sellado labial forzado, que podría enmascarar una incompetencia labial. Es útil pedir al paciente que pronuncie el fonema “M” y deje los labios en la posición que quedan al acabar de pronunciarlo. Analizaremos la cara desde distintos ángulos, subdividiéndola en unidades estéticas, y evaluando cada subunidad estética de forma independiente, pero siempre correlacionándola con el resto de la cara. El objetivo es obtener un preciso diagnóstico de la cara en tres parámetros: proporciones faciales , simetría y forma de la cara, tanto de frente como de perfil.
La evaluación de la simetría de la cara la hacemos colocando un hilo de seda dental que pase por la glabela , punta nasal, labio superior y mentón. Compararemos ambos lados de la cara en busca de diferencias. Si necesitamos una evaluación más precisa de la simetría facial, dividimos la cara en quintos. Cada quinto mide la misma anchura que un ojo de canto interno a canto externo.
La proporción facial la referimos al análisis por tercios de la cara ( superior, medio e inferior) de forma que existe una correlación entre la dimensión vertical vistos de perfil y de frente de estos tercios.
En ocasiones, ciertas desproporciones faciales pueden resultar sumamente atractivas, siempre y cuando se cumplan ciertas premisas. Así una cara larga puede ser muy estética siempre que no se acompañe de incompetencia labial, falta de soporte de los labios y mala definición del surco labiomental y ángulo goníaco. En la dimensión sagital, una cara biprotrusiva puede resultar muy estética, siempre que la nariz tenga suficiente proyección para acomodar un complejo maxilo-mandibular adelantado. Al contrario, una nariz con poca proyección y falta de dorso, entorpecerá mucho un patrón facial biprotrusivo.
En el análisis de frente, la distancia entre los puntos más laterales del arco cigomático ( zygion) debe ser la parte más ancha de la cara. A su vez debe tener una proporción con la anchura de la cara en otras zonas ( 10% menos que la distancia bitemporal y bigonial, que suelen ser iguales). Esta dimensión facial transversal, es útil correlacionarla con la altura facial entre Nasion y Menton ( Indice Facial) de forma que nos permite decidir donde queremos colocar labio superior, inferior y mentón verticalmente.
En ocasiones puede ser útil el análisis de la anchura facial correlacionando la distancia interpupilar e intercantal con la anchura de los labios a nivel de comisuras. A su vez, podemos correlacionar la dimensión vertical y transversal de la cara a través del Indice de Brugges, a través del ratio entre la distancia interpupilar y la distancia entre el punto Supraorbital y gnation.
A nuestro juicio, el análisis facial directamente sobre el paciente es más preciso que el que podemos hacer sobre fotografias del paciente. Debemos siempre tener presente las proporciones “correctas” entre las distintas regiones de la cara. Caso de omitir estas proporciones, debemos tener presente el motivo que justifica aceptar una desproporción facial, que sin duda puede asociarse a un gran resultado estético bajo ciertas premisas.
Cambios faciales asociados a la cirugía volumétrica ortofacial
El principal objetivo de la cirugía volumétrica ortofacial es la obtención de una cara equilibrada en el marco de un complejo dento-esqueleto-facial estable. Para ello es crucial conseguir una máscara facial de partes blandas estética. Por ello debemos conocer a la perfección los cambios faciales tanto de la ortodoncia como de la cirugía a nivel dento-esquelético. En definitiva, debemos ser capaces de predecir los cambios a nivel de partes blandas antes de la cirugía de forma que las osteotomías se planifiquen teniendo en cuenta la repercusión de los movimientos esqueléticos a nivel de las partes blandas faciales.
Esto implica tener en cuenta para esta predicción factores como movimientos esqueléticos a realizar, forma de suturar la incisión ( “V-Y”), cualidades adaptativas de las partes blandas, crecimiento residual, vectores ortodóncicos de movimiento dental , grosor labial, tono labial, competencial labial, grasa y músculos labiales, etc…
La incisión del Lefort I a nivel del fondo de vestíbulo tiene como efecto secundario el acortamiento del labio, reducción del vermellón y pérdida de grosor del labio superior. Por ello preferimos utilizar una incisión corta de incisivo lateral de un lado al del otro, con desperiostización mínima, cierre de la incisón por planos , reposicionando la musculatura de los elevadores del ala nasal, y posteriormente la mucosa, y si es necesario, haciendo una sutura en “V-Y” del labio superior.
Los labios finos tienen unos movimientos asociados a las osteotomías más predecibles que los labios gruesos. Se debe a dos factores: por una parte una mayor absorción del movimiento esquelético por parte del labio, y por otra a un menor “espacio muerto” bajo el labio que absorbe también parte del movimiento esquelético.
Si revisamos la literatura al respecto, veremos que los cambios sagitales son más predecibles que los cambios verticales. Existen varias esplicaciones al respecto, como la tendencia a realizar movimientos mayores en el plano sagital que vertical, más estabilidad de los mismos, o sencillamente una mejor objetivación cefalométrica de los cambios sagitales respecto a los verticales.
Influencia del diseño de la osteotomía en el resultado estético
Existen distintos diseños de osteotomías que intentan abarcar zonas de interés para aumentar. Es el caso del Lefort I alto, el Lefort cuadrangular, o las osteotomías malares. Aunque existe soporte bibliográfico para ello y conceptualmente la idea es elegante, a menudo nos encontramos con que no existe una correlación entre el movimiento a realizar a nivel de dientes con el movimiento a realizar a nivel para nasal o malar. Así un paciente que precise un avance maxilar a nivel incisal, puede no requerir un movimiento de 8 mm a nivel malar. Por otra parte, el hacer diseños altos de osteotomías maxilares, complica la consecución de una buena oclusión intraoperatoriamente, debido a la existencia de interferencias ósea a éste nivel. Otra dificultad añadida es a la hora de segmentar el maxilar con diseños artísticos de osteotomías de Lefort I, que imposibilta la movilización adecuada de los distintos segmentos maxilares.
Por todo ellos prefiero tratar de forma independiente el maxilar de la zona malar . Sí debemos tener en cuenta que a mayor inclincación del Lefort I, mayor repercusión a nivel de incisivos en sentido vertical.
Más adelante haremos mención de las distintas formas de tratamiento de las zonas paranasales y malares concomitantemente al Lefort I.
Rinoplastia y control de los cambios nasales asociados al Lefort I
Los cambios nasales asociados a la cirugía ortognática dependen de varios factores: sutura en “V-Y” de la incisión, posición del complejo maxilo-mandibular postoperatoria, cualidades adaptativas de las partes blandas, crecimiento,y cantidad de grasa y musculatura .
La movilización del maxilar afecta sobre todo la parte inferior de la nariz, con una tendencia general al ensanchamiento de la base independientemente del vector de movimiento maxilar. También se produce un acortamiento de la columela, de la altura alar, disminución de la proyección de la punta nasal y reducción del ángulo nasolabial.
Según el vector principal de movimiento del maxilar, apreciaremos ciertos cambios de forma más marcada. El avance maxilar es el que más cambios nasales produce, con repercusión en Subnasale Y Pronasale que avanzan, ensanchamiento de la base nasal, y aumento del “supratip break” si la espina nasal se conserva intacta. En cirugías de anance maxilar donde conservamos la espina nasal, el labio superior tiene tendencia a desplazarse más hacia delante y el ángulo nasolabial se modifica menos. En cambio, la punta nasal sube y avanza aproximadamente la mitad de lo que avance el labio superior.
La impactación maxilar provoca la elevación de la punta nasal, ensanchamiento de la base y disminución del ángulo naso-labial.
El descenso del maxilar, disminuye la proyección de la punta , baja la columela y la base nasal y aumenta el ángulo nasolabial.
La anchura de la base nasal inicial es importante para predecir los cambios en anchura de la misma. Las narices estrechas, proporcionalmente se ensanchan más que las narices anchas.
Los cambios del plano oclusal, también se asocian a cambios nasolabiales. Las rotaciones antihorarias del plano oclusal suben la punta nasal y viceversa, las rotaciones horarias del plano oclusal bajan la punta.
Una forma de minimizar los cambios nasales no deseados del Lefort I es hacer la osteotomía subespinal y limitando la incisión y desperiostización preservando las inseciones musculares.
EFECTOS DEL LEFORT I EN LA NARIZ
Dirección del movimiento angulo
maxilar Base alar Punta nasal Supratip break dorso naso-labial
Impactacion Aumenta sube Aumentar Disminuye Disminuye
Avance Aumenta sube Aumentar Disminuye Disminuye
Descenso Disminuye Disminuye Disminuye Aumenta Aumenta
Las técnicas que tenemos para controlar el ensanchamiento de la nariz son:
· Desperiostización mínima y sutura posterior de las musculatura
· Cincha nasal
· Sutura en V-Y
· Remodelado de la espina nasal anterior y de la apertura piriforme
· Osteotomía subespinal
· Rinoplastia
Desperiostización mínima y sutura posterior de las musculatura
Buena parte del ensanchamiento nasal no se debe tan sólo al movimiento del maxilar, sino también a la desperiostización e incisión de la musculatura que se inserte en el ala nasal: músculo elevador del ala, músculos cigomático mayor y menor. Por lo tanto la reposición de la musculatura en su posición inicial, sin permitir que los vientres musculares desinsertados y cortados queden sin inserción evita en gran medida el efecto nasal indeseado.
Cincha Nasal
Tiene como objetivo reposicionar la musculatura a su posición natural. Existen varias técnicas, cincha nasal simple, en “ocho” , cincha nasal con anclaje en la espina nasal.
Lo más importante es la perfecta simetría a la hora de realizar la cincha.
Sutura en “V-Y”
Este tipo de sutura nos ayuda en varias cosas: reposicionamiento de la musculatura alar, prevención del acortamiento labial en casos de impactación maxilar, mantenimiento del fondo de vestíbula labial, prevención de la pérdida de vermellón, mantenimiento del grosor labial, menor ensanchamiento de la base nasal, y prevención de la inversión de las comisuras labiales.
Normalmente se asocia a otros procedimientos destinados al mismo fin, como la cincha nasal, remodelado de la espina nasal anterior, de la apertura piriforme o osteotomía subespinal. Es la combinación de procedimientos la que nos dará mejores resultados estéticos. En cada caso debemos analizar cuáles serán los más efectivos.
Remodelado de la espina nasal anterior y de la apertura piriforme
Están especialmente indicadas en pacientes con grandes avances o impactaciones maxilares y con una buena proyección de la punta nasal. El remodelado de la apertura piriforme tiene como objetivo aumentar el volumen de las fosas nasales en casos de impactación. Suele acompañarse de una septoplastia.
Está contraindicada en pacientes con poca proyección de la punta nasal. Si no tocamos la espina nasal anterior ( ENA) al hacer avances o impactaciones maxilares, la punta nasal subirá.
Osteotomía subespinal del Lefort I
Tiene como objetivo separa el efecto de un avance maxilar en la espina nasal, al separar dicha estructura del maxilar avanzado mediante una osteotomía subespinal. Es decir avanzamos el maxilar sin avanzar la espina nasal anterior. Así logramos minimizar los efectos del avance en la nariz, pero de nuevo, lo mejor es combinarlo con otras técnicas
Rinoplastia
Especialmente indicada en casos de impactación, con tabiques nasales redundantes. Es un procedimiento sencillo gracias al magnífico campo quirúrgico que permite el Lefort I.
En casos de narices con poca proyección de la nariz, y gran base nasal en los que debemos realizar un avance o impactación maxilar, en casos con jiba dorsal o falta de proyección del dorso nasal, en casos de puntas nasales bulbosas, por hipertrofia delos cartílagos alares, o en casos dónde sencillamente el paciente quiere mejorar la estética nasal es bueno anticipar una rinoplastia, en general simultánea a la cirugía ortognática.
Tratamiento y control de la forma labial
Los cambios asociados a la cirugía ortognática maxilar a nivel del labio superior, si dejamos expresr libremente estos cambios, sin ningún tipo de control con técnicas quirúrgicas destinadas a este fin son:
- Aplanamiento y acortamiento del labio
- Inversión de la comisuras labiales
El acortamiento labial no se debe tanto a los efectos de la cirugía maxilar en sí como a la retracción e inversión que la cicatriz del Lefort I puede ejercer a nivel del labio y más en concreto del vermellón.
Estos cambios son similares a los que de forma natural vemos durante el envejicimento. Por lo tanto no son a priori cambios deseables y debemos aplicar técnicas que minimicen estos efectos indeseados.
Las técnicas que aplicamos de forma rutinaria, son las mismas que en el caso del control del ensanchamiento de la base nasal: concha nasal y suture en “V-Y” En algunas circunstancias puede ser interesante aplicar una doble “V-Y”.
No obstante, en nuestra experiencia si realmente queremos lograr un aumento de volumen, más que un soporte del labio superior esquelético, el lipofilling tiene un papel relevante.
Se trata de obtener y procesar un injerto de grasa, a menudo obtenido de forma intraoral-la bola adiposa de Bichat- y inyectarla tanto a nivel del bermellón como del labio superior, según la zona de interés a tratar. Al ser una forma de injerto autólogo del paciente, la absorción y durabilidad del injerto no se ven comprometidos y con un abordaje mínimamente invasivo podemos lograr un cambio sustancial .
Injerto grasa de bola adiposa de Bichat para lipofilling labial
Tratamiento de la zona malar
La zona malar la podemos aumentar de las siguientes formas:
- Osteotomias malares
- Material aloplástico de aumento
- Pexia decolgajop adiposo
- Lipofilling de la zona malar
Las osteotomías malares las hemos comentado en el capítulo de diseños especiales de osteotomías.
Materiales aloplásticos de aumento:
Existen distintos tipos de prótesis malares: polietileno, polimetacrilato con o sin recubrimiento de hidroxiapatita, politetrafluoroetileno, polidimetilsiloxano (silicona) o hidroxiapatita.
Cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes. Por textura y similitud con los tejidos blandos adyacentes, nuestra preferencia es la silicona, dentro del abanico de posibilidades de materiales aloplásticos.
En el contexto de una cirugía ortognática maxilar, la vía abordaje será la que nos proporciona el Lefort I.
Sin embargo, nuestra primera elección es el empleo de material autólogo, mediante la técnica de lipofilling, con grasa autólogoa obtenida en general de la bola adiposa de Bichat.
El aumento malar por alguna de estás técnicas es menos invasivo que la osteotomía de Lefort II, con las ventajas que ello supone.
Mentoplastia
La mentoplastia puede hacerse tanto para aumentos como retrocesos de la zona del mentón. Debemos tener en cuenta dos vectores, sagital y veretical a la hora de planificar la mentoplastia. Mediante la creación de cuñas óseas anteriores y posteriores y el deslizamiento o retroceso del pedículo óseocutáneo creado por la osteotomía, podemos planificar la posición idónea de pogonion vertical y sagitalemente en relación al resto de estrcuturas faciales.
Somo firmes detractores del uso de materiales aloplásticos en esta región anatómica, sometida a fuerzas musculares mucho más potentes que la zona malar, y con una alta incidencia de complicaciones como reabsorción de la cortical vestibular del mentón, desplazamiento de la prótesis y pérdida de efectividad de la misma.
En casos de aumentos de mentón leves, puede ser interesante recurrir al lipofilling de la zona mental. De la misma forma, en casos de surcos labiomentales marcados, la desinserción de la muscultarira del mentón del pliegue y el posterior relleno del pliegue por lipofilling, proporciona resultados muy satisfactorios.
Mentoplastia de reducción vertical en el contexto de una cirugía volumétrica ortofacial con mordida abierta y clase III
Lipofilling Facial
La técnica del lipofillimng, descrita anteriormente, nos permite realizar injertos autólogos de grasa de forma predecible en la zona malar, labial y del mentón. Pero a menudo nos ayudo a mejorar la estética de otras zonas, como la frente, la raíz nasal a nivel de músculoprocerus y corrugador, arrugas periorbitales, ángulo nasofrontal y surcos nasogenianos.
No es el onjetivo de este capítulo describir la técnica de obtención y procesamiento del injerto.
Liposucción cervicofacial
Para crear un ángulo cervicomental ideal (90-110º) suele ser conveniente proporcionar adecuado soporte a los tejidos submentales mendiante una correcta posición de la mandíbula. Aún así, en ocasiones persiste un exceso de grasa submental o “ papada” que se puede tratar mediante una liposucción submental. Si además se aprecian los bordes anteriores de los músculos platisma, mediante un acceso submental hacemos una plicatura de los mismos, estilizando así el ángulo cerviomental.
El reusltado que obtenemos con la liposucción submental es una mayor definición del borde inferior de la mandíbula y un ángulo cervicomental bien definido.
Odontología estética
La cirugía volumétrica ortofacial debe no sólo ir complementada de un tratamiento integral de la cara, sino también de la sonrisa y dientes. Para ello, es fundamental la colaboración del dentista de forma que recreemos la anatomía dental del frente anterior tanto a nivel de los márgenes gingivales como de los bordes incisales. Tratamientos como las carillas de porcelana o composite, alargamientos coronarios, resturación de edentulismos, resturación de dientes abrasionados o fracturados, juega un papel primordial a la hora de obtener un resultado estético global satisfactorio.
Conclusión
Frente a la cirugía ortognática convencional que tan sólo busca la corrección de maloclusiones esqueléticas, proponemos un enfoque más ambicioso a nivel estético, y que busca no sólo el funcionalismo ortognático, sino un tratamiento integral de la cara a nivel volumétrico: la cirugía volumétrica ortofacial. Requiere una mayor experiencia por parte del cirujano y el dominio de no sólo la cirugía ortognática sino también de rinoplastia, aumentos faciales malares, labiales, mentoplastias, liposucciones y otras cirugías destinadas a proporcionar un tratamiento global de la cara. Requiere además una estrecha colaboración con el dentista a nivel ortodóntico, y de odontología estética y un equipo quirúrgico familiarizado con el perfil de paciente y tratamientos a realizar, así como de los cuidados postoperatorios.
