Normalidad no es sinónimo de belleza.

¿Qué es una cara bella?

Cuando un cirujano decide  operar la cara de un paciente, ¿en qué se basa? Y ¿Cómo decide los cambios que necesita la cara de dicho paciente?

Tradicionalmente, desde un punto de vista científico, se ha definido la normalidad de una cara en base a estudios cefalométricos, que a su vez se basan en individuos con caras “normales” en una población determinada. El gran defecto de este sistema es que una cara “normal” no implica forzosamente que sea bonita. De hecho, normalidad no es sinónimo de belleza y a menudo cara sumamente atractivas no cumplen con las proporciones habituales de las caras normales.

Además existe una evolución del concepto de belleza. Si nos fijamos en rostros pintados por Leonardo  Da Vinci, Velázquez, o esculpidas por Miguel Ángel , poco tienen en común con las caras de “top models” actuales y consideradas inequívocamente bonitas. En efecto, pocos rasgos comunes tienen la Gioconda con ,por ejemplo, Penélope Cruz.

El fracaso de los sistemas cefalométricas en determinar la belleza de una cara se debe a que conceptualmente no han buscado este objetivo. Algunos análisis , se basan en caras con una buena oclusión de los dientes, otros con una posición normal de los huesos de la cara. Con ninguno de estos sistemas aseguramos que el resultado sea estético. Además, patrones faciales normales en un análisis cefalométrico pueden no ser lo en otro (Ricketts, Steiner, Mc Namara, etc). Por último, estos análisis 2D, bidimensionales, se hacían tomando como posición de referencia el perfil de la cara. No se tenía en cuenta la visión de frente. Hoy, con la ayuda de análisis 3D y simulaciones fotográficas, este aspecto queda solucionado.

Dado que de una forma únicamente objetiva es difícil definir qué es una cara bonita, lo tenemos que hacer también de forma subjetiva.

Hoy en día las caras bellas son simétricas, convexas, con divergencia anterior y una cierta tensión de las partes blandas. ¿Qué quiere decir esto?

La simetría es el único parámetro de ellos objetivable. Una cara simétrica tiene la línea media centrada, la línea media de los incisivos centrales pasa por el centro del  labio superior, y el centro del mentón está en dicha línea. Además los ángulos de la mandíbula y su borde están en el mismo nivel en un lado y otro. La nariz tiene un dorso sin desviaciones, la cantidad de partes blandas es igual en un lado y otro y los ojos están al mismo nivel. Cuando existen alteraciones en estos puntos, la cirugía busca corregirlas, buscando la simetría. A menudo una asimetría de la mandíbula acaba afectando el maxilar superior en fases tardías. Por ello es conveniente tratar el problema antes que requiera un tratamiento más complejo. Una simple cirugía mandibular de centrado y nivelación, puede solucionar un problema que sino acabaría precisando una cirugía maxilar y mandibular.

La convexidad o concavidad facial en una vista de perfil , viene definida por la unión de los puntos nasion (raíz de la nariz), subnasale (justa debajo de la nariz)  y mentón. En los planos parasagitales, miraremos las regiones malar (pómulos), suborbitaria (debajo los ojos) y paranasal.

Una cara es convexa, si una parte de la misma queda suficientemente adelantada del tercio medio facial –maxilar, zonas paranasales, y pómulos-. ¿Cuándo hablamos de caras cóncavas? Pues cuando  una o varias de las anteriores estructuras (maxilar superior, tejidos vecinos a la nariz o pómulos) están retrasadas. Es raro que la causa de un perfil cóncavo se deba únicamente a un exceso de proyección de la mandíbula.
La corrección de la concavidad facial se realizará por tanto mediante la movilización anterior de maxilar, y pómulos –las zonas paranasales avanzan al avanzar el maxilar-, y en ocasiones mediante la retrusión de la mandíbula.

¿Qué es la divergencia anterior de una cara?
Si trazamos una vertical perpendicular al suelo que pase por la raíz de la nariz (nasion), una buena parte de la cara debe quedar por delante de dicha línea. Farkas establecía unas relaciones numéricas. Como sabemos que no podemos planificar un tratamiento para normalizar los números de un análisis, sino que la valoración subjetiva es básica, hablamos de tendencias en la divergencia facial. Por tanto, ¿Cuánta cara debe quedar por delante de esa línea?…mucha. Más cuanto más joven, más en mujeres, más en la raza latina y en razas orientales, más cuanto más gruesos sean los tejidos blandos. Como podemos provocar divergencia anterior en una cara?. A veces, el ortodoncista, puede conseguir este efecto al cambiar la inclinación de los incisivos y así mejorando la proyección labial.

En general, la falta de divergencia anterior se debe a una falta de crecimiento del maxilar superior en sentido antero-posterior, de la mandíbula, o de ambos. La solución del problema, se hará con la movilización en sentido anterior de maxilar, mandíbula, o de todo el complejo maxilomandibular en el caso de las llamadas cara biretrusivas.

Al planificar los cambios a realizar, tendremos en cuenta la edad, sexo, y sobre todo raza. No es lo mismo tratar una chica catalana de 20 años que un varón sueco de 50 años. Los perfiles más anterodivergentes y por tanto más protrusivos son mejor aceptados en los países latinos y mediterráneos. Las razas sajonas y nórdicas aceptan mejor perfiles algo más retrasados. No obstante , los deseos de cada paciente son los que han de guiar nuestra planificación independientemente de generalizaciones de  cualquier tipo.

El cuarto parámetro que utilizamos para evaluar la belleza de las caras es la presencia de una cierta tensión de la máscara facial, en los tejidos blandos.
Las caras comúnmente aceptadas como más estéticas, tienen  una cierta tensión y en  los tejidos blandos. Dicha tensión depende de el soporte proporcionado por el esqueleto facial, y la calidad y cantidad del propio tejido blando. En los años 90 el Dr Rosen introdujo la idea de que para conseguir un soporte adecuado de tejidos blandos, debemos expandir el esqueleto facial. Además , debemos tener en cuenta que a veces la falta de tensión del tejido blando se debe a un problema intrínseco del mismo relacionado con la calidad del mismo y con el envejecimiento celular. Por ello en algunos casos la expansión del esqueleto facial debe acompañarse además de un correcto tratamiento de los tejidos blandos.

¿Cómo?

Según sea la causa.
Si la falta de soporte de tejidos blandos se debe a una  posición inadecuada de diversos elementos del esqueleto facial (maxilar superior, pómulos, mandíbula) deberemos desplazarlos hacia delante para lograr una adecuada expansión del esqueleto facial.

Si  la falta de soporte de los tejidos blandos no depende de la posición de los dientes, ni de los huesos, sino del efecto de la gravedad y el envejecimiento actuando sobre una máscara facial envejecida, entonces la solución pasará por la realización de un lifting facial.