Importancia del Labio

Coleman et al., ha estudiado la importancia de los tejidos blandos que maximizan la armonía y la estética facial. La posición del labio es un elemento crítico no solamente en la estética facial sino también en la estabilidad y la función tras un tratamiento de ortodoncia (Grant G. Colemant et al. 2007).

Ricketts describe un plano estético que se refiere:

• A  la línea que se extiende desde la punta de la nariz a la punta del mentón en una vista lateral.
• Labio inferior de los adultos debe estar posicionado 4mm posteriormente al trazo ±3 mm.

Ricketts insistió en la importancia de un equilibrio de los labios en relación a la nariz y el mentón, haciendo hincapié en el hecho de que unos labios protuídos o retruídos no eran harmónicos ni estéticos.

Con el paso del tiempo la gravedad provoca  una elongación de la porción cutánea del labio superior.

El efecto del tiempo en el labio:

1. El aumento de la altura vertical del labio
2. Aplanamiento del filtrum
3. Inversión y aplanamiento horizontal del bermellón
4. Pérdida de la concavidad del labio en una vista de perfil y excesivo cubrimiento de los incisivos superiores durante expresiones faciales

Según Peck 1992, la línea de sonrisa alta es estéticamente favorable en mujeres y al contrario, una línea de sonrisa baja se atribuye a hombres.

Los labios, resultan más retruídos en pacientes con edad avanzada y las mujeres prefieren labios más llenos para tener una anatomía más parecida a la de un joven.

Anatomía del labio

Los labios comprenden la unidad estética y funcional que forma el limite anterior de la cavidad oral.

Son esenciales para mantener la competencia oral. Estéticamente, existe el arco de cupido, el filtrum, el borde del bermellón, y el tamaño, que es el parámetro estético mas critico.

Funcionalmente, deben de tener una sensibilidad apropiada y un músculo orbicular de los labios más unos para tener una anatomía más parecida a la de un joven.

El labio empieza en el borde del bermellón, el cual es la frontera entre la piel y el epitelio escamoso no epitelizado. Esta unión se conoce como cresta muco-cutánea o línea blanca.

Histológicamente, el labio se compara de tres componentes: Cutáneo, rojo y mucoso.

La región cutánea está cubierta de epitelio queratinizado que contiene folículos pilosos y glándulas sudoríparas. La región roja esta cubierta por epitelio no queratinizado y  superficie mucosa con un ancho epitelio no queratinizado.

Fisiopatología del envejecimiento labial

En posición de reposo el labio superior e inferior:

• Dibujan una forma romboide a través de los bordes del bermellón.
• El contorno del labio superior tiene dos picos que corresponden a las crestas del filtrum con apariencia de una larga y lisa ‘M’.
• El contorno del labio inferior, en contraposición, forma una ‘W’, los dos picos de los cuales son ligeramente más anchos que los picos del labio superior.
• La línea interlabial central entre ambos labios forma otra ‘M’ que es menos pronunciada que la del borde del bermellón superior.

En unos labios equilibrados:

• El labio superior es siempre más ancho estrecho que el inferior
• La altura del labio superior es de 7mm aproximadamente en la línea media y la del labio inferior es de 10 a 11mm.
• La diferencia de volumen entre el labio superior e inferior junto con las ondas del contorno del labio superior, inferior y la unión interlabial (M,W,M) dan a los labios jóvenes un aspecto atractivo.

Con el efecto del paso del tiempo :

• Los labios pierden volumen y se vuelven más estrechos se invierten (rotación hacia el interior) o se revierten (rotación hacia el exterior) y pierden tono.
• La ondulación del contorno labial también se aplana gradualmente, a menudo llega a desaparecer y dejar líneas rectas en vez de las descritas ‘M’ o ‘W’ anteriormente.
• Existen cambios en la piel de alrededor de los labios que muestran los signos del envejecimiento en forma de arrugas, una superficie decolorada y rugosa.
• Por último las comisuras se vuelven ptósicas dando una expresión envejecida de cansancio.

El procedimiento ideal

Sería disminuir la altura del labio y restaurar la curvatura de la porción cutánea del labio superior, definiendo el filtrum, reduciendo el cubrimiento dental y recobrando la forma de diamante asociada a una boca joven.

Evaluación clínica

El número de pacientes que cada vez más, acude a la consulta en preguntas sobre el rejuvenecimiento facial. Debemos saber encontran en cada caso el ajuste estético cualitativo y cuantitativo, con el fin conseguir una apariencia más joven. Cada año se realizan multitud de infinidad de tratamientos rejuvenecedores en cara, ojos, frente, cuello, etc, pero no muy a menudo el complejo del labio superior se trata adecuadamente.

 Durante la visita se debe indicar:

• Delinear los parámetros que le molestan sobre sus labios y compartir las expectativas sobre el tratamiento.
• Las fotografías previas al tratamiento son siempre útiles para facilitar la explicación e incluso para relatar los condicionantes y las limitaciones del tratamiento.
• Se deben discutir y aclarar igualmente los objetivos, limitaciones, riesgos y posibles complicaciones. La opción de tratamiento se verá influenciada por estos factores así como por la longevidad, el coste y la invasión de tejidos.

Debemos tener en cuenta distintos parámetros antes de asesorar a nuestro paciente para evitar encontrarnos con complicaciones o con resultados desfavorables:

1. Evaluaremos la altura labial vertical, anotando la presencia de arrugas periorales
2.  La cantidad de labio rojo y el arco que dibuja el bermellón horizontalmente.
3.  Anotaremos cualquier asimetría labial preexistente, así como patologías periorales como lesiones herpéticas y cicatrices previas.
4.  Realizar fotografías en vista frontal, oblicua y de perfil de los labios en reposo, ligeramente abiertos y en sonrisa para lograr un buen diagnóstico y trazar un adecuado plan de tratamiento.

Objetivos de estos parámetros:

• Mejorar la comunicación entre paciente y cirujano así como las expectaciones y limitaciones de los tratamientos quirúrgicos propuestos.
• Se recomienda realizar un test de volumen inyectando anestesia local o un relleno temporal para valorar el volumen y la posición deseada.
• Mientras se obtiene nueva posición labial, el cirujano será capaz de discutir los objetivos con el paciente, examinar los cambios predecibles y aclarar falsas expectativas.

Descripción de las técnicas

Las opciones terapeúticas para aumentar el grosor de los labios, pueden ser clasificadas según el efecto temporal del tratamiento realizado:

• Las técnica que ofrecen resultados temporales consiguen un efecto limitado en el tiempo, debido al material que se implanta se reabsorbe por el organismo. Se comercializan diferentes rellenos que pueden tener una base de colágeno o de ácido hialurónico.
• En contraposición, las técnicas que ofrecen resultados permanentes, su efecto conseguido permanece indefinidamente. Por ejemplo rellenos no reabsorbibles, injertos libres de grasa, implantes de prótesis labiales, técnicas de avance de mucosa (queiloplastia), labial avance del bermellón o lifting subnasal.

Todos los procedimientos se centran en:

El aumento de grosor del labio pero se deben examinar una serie de parámetros los cuales estamos obligados a respetar o buscar.

El labio perfecto incluye:

• Forma de arco
• Crestas del filtrum
• Longitud y volumen adecuado, soporte labial y equilibrio entre labio superior e inferior.
• Apropiada distancia entre nariz y labio superior, mentón y labio inferior, y correctos ángulos nasolabial y (labio inferior – mentón). (Jay G. Barnett et al 2007)

Un  procedimiento quirúrgico cumpla los objetivos debemos adoptar un enfoque global basado en tres aspectos: la forma, el volumen y la superficie.

Tratamientos para las correcciones de los labios en cuanto a forma, volumen y superficie

Corrección de la forma

A. Lifting labial o avance de la superficie interna del labio (mucosa)

En las técnicas de avance del bermellón:

1. Se incrementa la altura vertical del labio rojo avanzando el borde del bermellón superiormente hacia la porción cutánea del labio o labio blanco.
2. Este procedimiento se basa en la resección de una porción del labio blanco alrededor del margen del bermellón, seguidamente se reposiciona la piel del labio y se avanza la mucosa como si fuese un colgajo a la nueva posición del borde del bermellón.

Técnica

 1.El primer paso es marcar con un rotulador el contorno del bermellón superior e inferior existentes.

2. Se marca entonces una nueva línea de puntos que dibujará el nuevo borde del bermellón teniendo en cuenta las medidas ideales descritas previamente. La clave consiste en delimitar los dos picos superiores que corresponden a las dos crestas del filtrum, así como los dos picos inferiores y la línea media.

3. Las líneas de puntos son entonces conectados para formar dos trazos continuos tan precisos como sea posible. Ambos nuevos bordes deben ser trazados con una ligera sobrecorrección sobre todo el superior para compensar los efectos de la gravedad y las arrugas después de la operación.

4. Posteriormente se infiltra anestesia local. Aproximadamente unos 3 ml de una solución de lidocaína con epinefrina para ambos labios es suficiente. Se puede realizar un bloqueo mentoniano, infraorbitario y nasopalatino.

5. El siguiente paso es estabilizar el labio superior ya sea mediante presión contra los dientes superiores o agarrándolo entre el dedo índice y pulgar.

6. Se realiza una incisión en el nuevo borde del bermellón con una hoja de bisturí del nº 11 o 15.

7. Le sigue la incisión del margen del bermellón existente. Los mismos  pasos se realizan en el labio inferior. El resultado es una tira de piel que se elimina de ambos labios utilizando una pinza Adson y unas tijeras plásticas afiladas. Se utiliza una aguja fina de electrocauterización para lograr la hemostasia.

8. Se cierra usando sutura interrumpida 6/0 monofilamento en toda la incisión superior e inferior. No se debe diseccionar en este estadio para garantizar la forma redondeada que tendrán los nuevos labios. La disección haría el cerramiento más sencillo pero resultarían unos labios aplanados.

9. Al final del tratamiento de aplica un apósito de steri-strips a lo largo de toda la línea.

Evolución postoperatoria

• Apariencia de los labios es aceptable al final de la primera o segunda semana, especialmente si se usa hidratación labial.
• Las cicatrices a través de los bordes son normalmente finas y bien aceptadas por la mayoría de los pacientes.
• Pocas veces se da el caso de una cicatrización hipertrófica la cual se puede controlar con inyecciones de esteroides.
• La asimetría labial normalmente no es un problema con un buen estudio prequirúrgico. Si existe una asimetría, la corrección se realiza parcialmente.

Complicaciones

• Asimetría
• Pérdida de la definición del borde del bermellón
• Aplanamiento horizontal del arco del bermellón
• Irregularidades en el borde del bermellón (excesivamente redondeado o con bultos), cicatriz visible, etc. Esta cicatriz puede desarrollar un resultado cosmético desfavorable.
• Una mala cicatrización el resultado estético a largo plazo puede ser negativo.
• Las cicatrices a lo largo del borde del bermellón son fácilmente apreciables.
• Las cicatrices visibles o hipertróficas en esta zona son muy difíciles de reparar, aunque las mujeres normalmente llevan maquillaje para cubrir la zona del borde del bermellón. Algunos autores recomiendan no utilizar este sistema, debido a que existen otros procedimientos para el aumento del grosor del labio con resultados similares y con menos riesgo.

B. Lifting subnasal

Técnica efectiva para  incrementar la altura vertical de la porción central del labio rojo en pacientes que tienen una excesiva longitud de la porción cutánea del labio. El proceso se recomienda en pacientes con una base de la nariz ancha, filtrum plano, componente horizontal del bermellón del labio superior plano y una marcada anatomía de las narinas

El ratio de la anchura entre la base de la nariz y el labio debe de ser 1:2, si la base nasal es un tanto estrecha y el ratio se aproxima a 1:3, entonces obtendremos una inadecuada corrección del componente lateral del labio y debemos descartar esta técnica. Es importante que las narinas sean generosas porque esto permite el camuflaje de la incisión y una unión natural entre dos subunidades estéticas. La cicatrización es más favorable en pacientes de tez clara y piel fina.

Técnica

1. Se realiza una exéresis de tejido horizontal en el tercio superior del labio, en el área subnasal, que previamente se ha marcado con rotulador fino.
2. Igualmente se marcan las crestas del filtrum en su dimensión vertical.
3. El aspecto lateral de la incisión superior se extiende a través del pliegue alar y justamente inferior a las narinas, debe estar localizada a menos de 2mm caudales  a las narinas seguida de una ligera curva de cada una, entonces se une través de la base ‘columellar’.
4.  Incisión inferior es paralela a la incisión superior disminuyendo de forma gradual los bordes apropiadamente para evitar un excesivo arrugamiento del tejido al suturar. La anchura de la escisión depende de la cantidad de corrección que se espera. Generalmente el rango está entre los 6 y los 10mm y en algún caso se puede sobrecorregir.
5. Se elimina una cantidad de porción blanca de labio superior mínima de un tercio, en algunos pacientes se elimina hasta la mitad de la altura.
6. Puede realizarse perfectamente bajo anestesia local. Se infiltra lidocaína con epinefrina y el paciente se prepara y se cubre con tallas estériles.
7. Se realizan las incisiones extendiéndose hasta tejido subcutáneo. La piel y el tejido subcutáneo son disecados libremente de la musculatura adyacente y removidos.
8. Se debe conseguir una apropiada hemostasia y seguidamente se diseccionan unos pequeños bolsillos subcutáneos por superior e inferior de las crestas del filtrum marcadas previamente.
9. Existen autores que recomiendan introducir un injerto de Gore-Tex  de unos 2mm insertado en la parte inferior hacia el bode del bermellón. El defecto subnasal se sutura por planos usando monofilamento 5/0 para tejido subcutáneo profundo , y 6/0 para el tejido subcutáneo superficial y dermis y seda 7/0 para la epidermis.

Se deben aplicar compresas de hielo las primeras 24hrs y se recomienda utilizar una pomada antibiótica para facilitar la retirada de la sutura y mantener una buena higiene. Las suturas de seda se retiran al tercer o cuarto día. En este estadío se puede aplicar ‘dermabond’ (pegamento hystacril) para facilitar la estabilidad de la herida.

Resultados y ventajas

El lifting subnasal es una técnica sencilla efectiva para el rejuvenecimiento del complejo del labio superior. El uso del Gore-Tex  para la reconstrucción de las crestas del filtrum ha demostrado ser extremadamente beneficioso en este procedimiento quirúrgico. Hasta ahora existen autores que eligen esta técnica como tratamiento de elección en pacientes con un filtrum plano. (Randolf Waldman. 2007)

En algunos casos se necesita una sobrecorrección debido al asentamiento que los tejidos efectúan posteriormente a la cirugía.

Después del procedimiento de lifting subnasal, se tendrán los siguientes resultados:

• Se aprecia una mayor visibilidad de la dentición del maxilar, especialmente en sonrisa. Esto es debido al acortamiento de la longitud vertical del labio y a la moderada rotación hacia fuera de la porción central del labio rojo.
• Se trata de una técnica meticulosa donde se debe asegurar una perfecta simetría. Si este procedimiento no se realiza en casos de labios demasiado largos, se corre el riesgo de una sobreexposición de los incisivos.
• La mayor preocupación para paciente y cirujano es la incisión y la cicatriz remanente subnasal. Como en otros procesos faciales la incisión se sitúa entre dos subunidades estéticas, que son la nariz y el complejo peri-oral. Utilizando este principio una técnica meticulosa, suturas de 7/0 y una remoción temprana de la sutura los pacientes experimentan una cicatrización excelente y no demandan revisión de la cicatriz.

El lifting subnasal tendrá las siguientes ventajas:

• En la mayoría de los casos cicatriza bien y es difícil de localizar cuando se ha trazado la incisión en el lugar correcto. Es una técnica que se debe evitar en pacientes que tienden a desarrollar cicatrices hipertróficas.
• Después de la cirugía se pueden utilizar materiales de relleno para corregir pequeñas asimetrías que persisten. (Lorne Segal et al. 2007). Randolf Waldman recomienda el uso del ácido hialurónico para infiltrar el bermellón y la porción de labio blanco.

El lifting subnasal es un procedimiento descrito hace unos 30 años pero solamente un número muy limitado de cirujanos está familiarizado con esta técnica. Se trata de un procedimiento simple y efectivo que puede ser utilizado conjuntamente con otros tratamientos.

Corrección del volumen

La técnica para la corrección del volumen se puede utilizar sólo en pacientes jóvenes con un buen contorno labial pero con labios finos. En pacientes adultos se debe recurrir a la cirugía previamente descrita para recobrar la forma adecuada.

El aumento del volumen labial se puede conseguir según tres técnicas:

1. Inyecciones con material de relleno
2. Avance de un colgajo
3. Injerto o la inserción de un implante.

A. Inyecciones labiales

• Inyección de colágeno: estas inyecciones tienen un efecto mínimo en el logro del aumento del labio en términos de volumen. Sólo se pueden utilizar a lo largo del borde del bermellón y en la zona del labio rojo. Son caros y temporales.
• Inyección de grasa (lipo inyecciones): existen algunas controversias en relación al efecto de la inyección de grasa en los labios.

Cirujanos recomiendan:

1-    Varias inyecciones de pequeña cantidad que se repiten en intervalos de tiempo.

2-     Otros utilizan una inyección principal con gran aporte de material adiposo que se coge de la zona abdominal o de la rodilla.

La clave en el éxito y la supervivencia de este tratamiento es sobrecorregir exageradamente.  Normalmente, de la mitad a un tercio de la cantidad de grasa inyectada sobrevivirá. Sin embargo, se puede reinyectar 2 o 3 veces con la cantidad deseada posteriormente.

La grasa se debe inyectar de manera que forme la ‘M’ interlabial. En la parte interior del labio inferior se debe tratar de formar dos protuberancias (derecha e izquierda) y una protuberancia central (tubérculo) en la línea media del labio superior.

B. Avance mediante colgajo

Colgajos con formas de ‘V’ a ‘Y’ realizan en la parte interna del labio superior e inferior. El cirujano mueve el volumen del labio desde dentro hacia fuera.

Este procedimiento es muy predecible pero desafortunadamente deja múltiples cicatrices internas y la definición de la línea interlabial es limitada.

C. Injerto o inserción de implantes

Los implantes de Gore-Tex  fueron  los más utilizados como proceso fácil y rápido para el aumento del grosor labial. La ratio de rechazo del tratamiento es baja pero si no se implantan a una profundidad razonable puede mostrar una decoloración blanquecina del labio o una rigidez en su consistencia que es muy mal tolerada por parte del paciente.

Corrección de la superficie

1. Corrección de la piel de código de barras y decoloración de la piel

Se puede utilizar diferentes  técnica para estirar la piel alrededor del borde del bermellón.

Anteriormente, se utilizó el peeling de phenol como tratamiento adjunto para los procedimientos de la región perioral y se corregían las arrugas verticales y las manchas de la piel pero dejaba a su paso una piel blanca con efecto de cera.

Recientemente el peelling por exfoliación química de ácido tricloracético(TCA)

y el de alfahidroxiácido (AHA)

Ventajas

• Han ganado popularidad en su uso en el área perioral también como en el resto de cara y cuello.
• Son excelentes para mejorar la textura de la piel y la decoloración pero limitados en términos de arrugas verticales.

Tanto las arrugas periorales como la piel labial se trata con:

1. Reepitelización con láser. Tiene la ventaja de ser rápido preciso y predecible. El eritema persistente que forma durante semanas o incluso meses postoperatorio es la principal desventaja además del elevado coste de la maquinaria.

2. La dermoabrasión perioral se mantiene como un  valioso tratamiento adjunto en la corrección de las arrugas labiales. Muchos cirujanos creen que es un procedimiento antiguo, descuidado y exigente pero puede dar tan buen resultado como la reepitelización con láser con un periodo de eritema más corto.