Ortodoncia en cirugía ortognática

ORTODONCIA PRE Y POSTQUIRÚRGICA

 

INTRODUCCIÓN

La mayoría de los pacientes que acuden a nuestra consulta de ortodoncia requieren la realización de un tratamiento puramente ortodóncico, pero en ocasiones la maloculsión no es sólo dental sino también esquelética. En casos límites con una estética facial favorable estas maloclusiones se pueden “camuflar” ortodóncicamente, pero en el resto de casos el tratamiento óptimo para el paciente incluirá algún tipo de cirugía ortognática ya sea uni o bimaxilar o combinada con otras cirugías como mentoplastia y rinoplastia. Tratar a uno de estos pacientes con camuflaje ortodóncico dará como resultado complicaciones como compromiso estético o poca estabilidad, y además los tratamientos de camuflaje suelen ser más largos que los tratados con ortodoncia-cirugía.

Cuando el tratamiento de elección es el ortodóncico-quirúrgico los ortodoncistas debemos trabajar de forma coordinada con el cirujano para poder proporcionar al paciente el mejor tratamiento posible. Entre todos los profesionales se le debe realizar al paciente un tratamiento que no sólo mejore la oclusión y la funcionalidad masticatoria, sino también una mejora estética.  Nuestro objetivo será preparar las arcadas del paciente descompensándolas y proporcionando al cirujano unas arcadas estables con las que trabajar y posteriormente a la cirugía terminar de ajustar la oclusión del paciente y controlar la retención del tratamiento.

Los objetivos básicos del tratamiento ortodóncico-quirúrgico serán obtener una Clase I canina, simetría entre caninos y estabilidad de los incisivos inferiores, conseguir una función gnatológica adecuada de los dientes posteriores con guías canina e incisiva adecuadas o función de grupo balanceadas y obtener una buena armonía y simetría facial.

 

PLAN DE TRATAMIENTO

víedo PREPARACI_N ORTOD_NTICA PRE-CIRUG_A 

En los casos de tratamiento ortodóncico-quirúrgico hay que hacer un estudio exhaustivo del paciente que comprende fotos y videos intraorales y extraorales, estudio de modelos montados en articulador, de las radiografías panorámica y telerradiografía o imágenes en 3D. Con estos registros, el articulador, trazados cefalométricos, etc. se decide cuál es el tratamiento óptimo para el paciente y el ortodoncista y cirujano, y en ocasiones otros especialistas, deciden los objetivos que se quieren alcanzar y cómo alcanzarlos.

En los casos de denformidad dentofamcial tratados con ortodoncia y cirugía tienen especial importancia la predicciones cefalométricas. A partir del trazado original se realizan los movimientos óseos y dentales necesarios para dejar al paciente con una buena estética y una oclusión estable al final del tratamiento. Estos trazados nos guiarán sobre la cantidad de osteotomía a realizar, la cantidad de movimiento óseo que habrá que realizar y el efecto que éstos producirán en los tejidos blandos.

Una vez que se ha estudiado al paciente y se ha decidido el procedimiento quirúrgico que se le va a realizar se deben tomar las decisiones ortodóncicas:

¿Qué movimiento dental es el indicado? Normalmente los movimientos dentales se producirán para descompensar los dientes y colocarlos correctamente en su base ósea en los tres planos del espacio para permitir los correctos movimientos óseos y evitar la recidiva postquirúrgica.

¿Cuáles son las necesidades de anclaje? Basándonos en la predicción cefalométrica que hayamos realizado se estudian la posición del molar y del incisivo. Debemos estudiar si el molar hay que mesializarlo (mínimo anclaje) o si hay que mantenerlo en su lugar o distalizarlo (máximo anclaje)

¿Será necesaria la extracción de dientes? Se harán cuando la cantidad de apiñamiento presente exceda el espacio disponible en la arcada y también cuando los incisivos estén demasiado inclinados a vestibular. En general, discrepancias de más de 7mm necesitan extracciones. Si la discrepancia es menor  o si hay discrepancia de Bolton se puede optar por el stripping interproximal siempre y cuando la anatomía dental lo permita. Si la discrepancia de Bolton es muy grande se puede optar por la extracción de un incisivo inferior siempre posterior a la realización de un setup para comprobar la sobremordida y el resalte resultantes. También puede ser necesaria una extracción unilateral en caso de simetría esquelética con Cl II o III unilateral y discrepancia de las líneas medias dentales con la facial.

¿Qué dientes se extraerán? Una vez visualizado el movimiento dental que queramos realizar, decidiremos si este movimiento es más fácil de producir con la extracción del primer o del segundo premolar. Cuando queremos retruir los dientes anteriores  por un gran apiñamiento anterior, protrusión de incisivos o un soporte labial excesivo se suelen extraer los primeros premolares. En cambio, cuando el molar debe mesializarse, cuando hay apiñamiento en la zona media de la arcada y la posición de los incisivos y el soporte labial es adecuado, optaremos por la extracción de los segundos premolares. En muchas ocasiones se realizarán extracciones diferentes arriba y abajo y contrarias a las que se suelen realizar para corregir las maloclusiones ortodóncicamente, ya que la finalidad es eliminar las compensaciones. Por ello en una malformación esquelética de Cl II se suelen realizar extracciones de 15, 25, 34 y 44, y en Cl II de 14, 24, 35 y 45 (siempre que la salud dental y periodontal de otros dientes no nos obliguen a realizar otras extracciones)

¿Hay problemas de tamaño dental? En ocasiones se puede dar discrepancia de Bolton, que se solucionará como se ha explicado antes (stripping interproximal o extracción de un incisivo inferior). Si hay dudas sobre si hay discrepancia entre el tamaño de los dientes superiores e inferiores lo mejor es hacer un setup y comprobar la concordancia de las arcadas o hacer un odontograma.

¿Hay suficiente hueso alveolar? Es importante comprobar si hay suficiente cantidad de hueso para realizar movimientos dentales tanto por mesial, distal, vestibular y palatino (corticales) e incluso por apical (suelo sinusal). ^(1,2)

 

CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL TTO PREQUIRÚRGICO

 

+ Selección de la aparatología:

En principio la aparatología usada en la ortodoncia prequirúrgica no es diferente a la de la ortodoncia convencional, aunque hay unos detalles a tener en cuenta. Las bandas en los molares son preferibles a los tubos, ya que nos permiten disponer de un apoyo lingual en caso de necesidad de elásticos linguales que nos eviten la recidiva o que nos ayuden a deshacer las compensaciones presentes. También hay que tener en cuenta que los brackets cerámicos se pueden romper más fácilmente durante la cirugía que los metálicos, además de que en caso de que se suelten son más difíciles de encontrar en el campo quirúrgico. Por ello, además, es muy importante una buena adhesión de los brackets a la superficie dental. Los arcos finales deben ser muy gruesos y de acero y con los hooks soldados.

 

+ Segmentación:

Si se van a realizar segmentaciones, tanto en sentido anteroposterior, vertical o transversal, durante la cirugía, no se usará arco continuo sino segmentado para alinear cada tramo por separado. Es muy importante comprobar la coordinación de los arcos segmentados para evitar la vestibulización de caninos y la seobreexpansión de alguna de las arcadas.

 

+ Toma progresiva de modelos:

Se deben realizar para comprobar que estamos cumpliendo nuestros objetivos de tratamiento. Cuando se detecta un problema en los modelos, se ajustan los arcos y en las siguientes visitas se repiten para comprobar que se ha solucionado el problema. También hay que comprobar la coordinación de las arcadas y la oclusión. No es necesario que haya contacto en todos los dientes, pero es importante que sea una oclusión estable que permita dar estabilidad postquirúrgica. Una vez conseguidos todos los objetivos planeados se realizarán dos modelos, uno para el ortodoncista y otro para el cirujano, y si ambos están satisfechos con el resultado el paciente ya estará listo para la cirugía. También se tomará una ortopantomografía para comprobar la divergencia de las raíces entre las que se hará la osteotomía (aunque hay autores que prefieren que no se haga esta divergencia), si es que se hace osteotomía interproximal, y se tomará una telerradiografía para hacer el trazado definitivo de predicción quirúrgica. También se realizará la/s férula/s quirúrgica/s que sean necesarias. ⁽¹⁾

 

REALIZACIÓN DE LA FÉRULA QUIRÚRGICA

 

La férula quirúrgica normalmente se realiza cuando se hace una cirugía segmentada o cuando la oclusión obtenida no es estable, por ejemplo en casos de tripodización. En casos de expansión del maxilar, la férula puede contar con una barra palatina para aumentar la rigidez transversal.

 

En los casos de cirugía bimaxilar se realiza una férula intermedia. Tras la cirugía maxilar se coloca la férula intermedia que ayuda al cirujano a posicionar el maxilar en la posición transversal, anteroposterior y rotacional deseada. La férula no proporciona información sobre el correcto posicionamiento vertical del maxilar superior en la cirugía con respecto a la situación original de la mandíbula. La posición vertical vendrá determinada por las referencias internas y externas que se hayan decidido como la exposición del incisivo en reposo. Una vez que el maxilar ya está estabilizado se retira la férula intermedia. La férula final colocará a la mandíbula ya intervenida en una posición estable con respecto al maxilar. Esta férula debe ser lo más fina posible (unos 2 mm) para evitar cualquier discrepancia anteroposterior causada por la autorrotación mandibular que se produce al retirar la férula. ^(1,3)

 

 

 

 

CONSIDERACIONES DEL DIAGNÓSTICO ORTODÓNCICO EN LOS 3 PLANOS DEL ESPACIO ^(2,4)

 

1)    Análisis horizontal:

El incisivo inferior define la posición anteroposterior de ambas arcadas tras la cirugía. Las referencias cefalométricas ayudan a determinar la posición horizontal y la inclinación del incisivo. Para medir la inclinación incisal se relaciona el eje de los incisivos superiores e inferiores con sus bases apicales. El incisivo superior debe tener una angulación de unos 100-110º con el plano Sella-Nasion y el incisivo inferior 87-99º con el plano mandibular. La posición anteroposterior del incisivo superior se mide con la línea Nasion-Punto A y debe ser de 4mm y 19º, y la del incisivo inferior con la línea Nasion-Punto B, que debe ser de 4mm y 25º. En clases II y III estas posiciones están alteradas y el objetivo del tratamiento será normalizarlas para obtener estabilidad postoperatoria. En principio se considera estable un incisivo inferior que tras el tratamiento esté a unos 90+/-3º con respecto al plano mandibular. Para la posición del incisivo superior hay más flexibilidad respetando siempre los límites anatómicos. En caso de que el apiñamiento nos vaya a producir una vestibulización indeseada de los incisivos habrá que aumentar el espacio con extracciones o stripping como se ha explicado antes o incluso expandiendo la arcada dentoalveolarmente de forma que se ganan unos 2 ó 3 mm.

 

 

Según Reyneke, otra forma de determinar dónde queremos dejar la mandíbula es situando el pogonion blando 1mm posterior a una vertical verdadera que pasa por glabela.

 

También se puede usar el ángulo de contorno facial (Glabela-nasion-pogonion) para indicar la posición ideal anteroposterior del pogonion. Este ángulo idealmente mide 14º. En la cefalometría original se traza este ángulo ideal y se traza la mandíbula con los dientes inferiores en la posición ideal. En esta posición se trazan los incisivos superior e inferior en su posición ideal (representando el movimiento de descompensación). Se vuelve a colocar la mandíbula en la posición original con la nueva posición dental y así se puede calcular la cantidad de avance mandibular que será necesaria. Este mismo trazado se puede realizar en caso de pacientes con Cl III.

 

 

 

 

2)    Análisis vertical:

En los pacientes habrá que analizar la curva de Spee y determinar si es profunda o cóncava (más de 4 mm), normal (2-4 mm), plana o invertida. En los pacientes con mucha sobremordida la curva suele ser profunda y en los pacientes con mordida abierta suele ser invertida. Para poder coordinar las arcadas con la cirugía habrá que aplanar estas curvas o dejar una ligera concavidad con arcos contínuos y ligeros intruyendo los incisivos con un máximo anclaje posterior para evitar los efectos verticales secundarios posteriores. La intrusión se hace con una fuerza de unos 100 gr para los incisivos inferiores y de 150 gr para los superiores. Al aplanar la curva es muy importante controlar la vestibulización de los incisivos. En casos de mordida abierta esquelética con curvas invertidas, éstas no deben aplanarse sino que se debe segmentar la arcada en dos planos oclusales (el anterior y el posterior) que serán nivelados durante la cirugía.

El análisis vertical también incluye la relación dentolabial y la medición del balance de la altura facial anterior. La relación dentolabial se evalúa midiendo en la cefalometría la distancia desde el estomion superior al borde incisal superior con los labios en reposo. Si el paciente tiene una sonrisa gingival y un exceso de exposición del incisivo en reposo es probable que tenga un exceso vertical del maxilar superior cuyo tratamiento es la impactación del maxilar. En caso de que el paciente muestre el incisivo inferior en reposo con una curva de Spee aumentada, éstos se pueden intruir  ortodóncicamente o con una osteotomía anterior subapical mandibular siempre y cuando la anatomía mandibular lo permita. Es importante medir también el diastema interlabial, que en reposo no debe sobrepasar los 4 mm. Para  medir si el paciente tiene una altura facial anterior aumentada se mide la relación Nasion-Espina nasal anterior con Nasion-Gnation. Esta relación debe ser de 0’8:1. En partes blandas se mide la relación Glabela-subnasal con subnasal-mento y debe ser de 1:1.

 

 

3)    Simetría de la arcada:

Cuando hay desvío de las líneas medias entre ellas o con la facial hay que valorar si este desvío es dental con la base ósea bien posicionada, o si es esquelético. Si el desvío es dental se corrige prequirúrgicamente, y si es esquelético se corregirá en la cirugía. Hasta 2 mm de desvío con la línea media facial es considerado aceptable estéticamente. En casos de cirugía bimaxilar es especialmente importante el control de la simetría. Si los dientes inferiores están colocados asimétricamente en una mandíbula simétrica en el momento de la cirugía, pueden pasar dos cosas: o la mandíbula se avanza asimétricamente centrando las líneas medias y desviando el mentón, o  la mandíbula avanza de forma simétrica dejando las líneas medias desviadas. Por ello es importante centrar la línea media inferior con su base ósea antes de la cirugía.

 

4)    Análisis trasversal:

Para medirlo lo primero es colocar los modelos en una relación dental de clase I para ver si realmente hay algún tipo de discrepancia trasversal. La inclinación axial de los dientes posteriores debe seguir una curva bucolingual plana o no ser mayor a 2º. Cuando a pesar de estar bien posicionados los dientes posteriores sigue habiendo una mordida cruzada, habrá que realizar una expansión esquelética. Esta expansión se puede hacer con disyuntores si la edad del paciente lo permite, con una expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente o con una osteotomía segmentada del maxilar si hay que realizar otro tipo de movimiento quirúrgico.

 

 

FASES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO QUIRÚRGICO

 

1. 1.     Fase preortodóncica:

 

En esta fase se pretende conseguir una buena salud oral para preparar al paciente para el tratamiento posterior. Es importante tratar la enfermedad periodontal y la gingivitis para garantizar un buen soporte a los dientes. También hay que realizar los tratamientos conservadores que sean necesarios y restauraciones temporales o protésicas que mantengan las zonas edéntulas estables antes del inicio del tratamiento ortodóncico-quirúrgico. Si se va a realizar una osteotomía mandibular sagital, es recomendable la extracción de los terceros molares de 8 a 12 meses antes de la cirugía para permitir una completa formación ósea que favorezca una buena fijación ósea. ⁽⁵⁾

 

1. 2.     Fase ortodóncica prequirúrgica:

 

Cuando hay discrepancias esqueléticas, los dientes se compensan de forma natural para conseguir una oclusión lo más funcional posible. El objetivo de la ortodoncia prequirúrgica es eliminar estas compensaciones dentales para revelar el verdadero alcance de la deformidad esquelética. Los dientes se vuelven a colocar en su posición ideal en sus respectivas arcadas dentales (inclinación axial y alineamiento), lo que puede requerir la extracción de premolares. Frecuentemente la oclusión y la apariencia facial empeoran hasta que se produzca la corrección quirúrgica. Sin la descompensación dental adecuada, el cirujano está limitado para realizar el movimiento óseo en toda su amplitud. Es importante que la descompensación se lleve a cabo en los tres planos del espacio, transversal, sagital y vertical.

 

Plano transversal:

Es necesario coordinar ambas arcadas. Dependiendo de la discrepancia, y si el paciente ya no tiene crecimiento, hay dos opciones de tratamiento: a) expansión transpalatina ortodóncica (cuando los sectores posteriores tienen una inclinación axial que favorezca esta expansión dentoalveolar) con o sin ayuda de una expansión rápida del paladar asistida  quirúrgicamente (SARPE) o b) osteotomía segmentada maxilar que se realiza al mismo tiempo que la intervención quirúrgica. Esta última opción será el tratamiento de elección cuando haya que realizar al paciente intervenciones en otros planos del espacio.

Cuando la discrepancia transversal es de 6 mm o menos y el tratamiento quirúrgico va a ser sólo de retrusión de la mandíbula, sin cirugía del maxilar, y la expansión ortodóncica se considera que será inestable, se puede también hacer una cirugía para estrechar la arcada inferior. Si además de discrepancia transversal hay apiñamiento anterior, se puede realizar también la extracción de un incisivo inferior de manera que se soluciona el apiñamiento a la vez que la discrepancia transversal, lo que reduce el tiempo de ortodoncia prequirúrgica y aumenta la estabilidad de la corrección transversal. Cuando se va a hacer un estrechamiento de la mandíbula es importante poner un arco lingual durante la ortodoncia prequirúrgica para evitar un ensanchamiento indeseado de la arcada. Este arco lingual se retirará justo antes de la cirugía y también se cortará el arco inferior por la línea media.

 

Plano sagital:

La descompensación se realiza corrigiendo principalmente la posición de los incisivos maxilares y mandibulares.

+ Clase II:

Los incisivos maxilares suelen estar retroinclinados o proinclinados (dependiendo de si es una clase II 1 ó 2) y los mandibulares proinclinados (lingualizados en Cl II/2) para permitir una buena mordida funcional. Por ello la descompensación conlleva en general una proinclinación de los incisivos superiores hasta crear un buen soporte para el labio,  y un enderezamiento de los inferiores. En caso de ser necesario realizar extracciones, se extraen los segundos premolares superiores para minimizar la retracción del frente anterior, y los primeros premolares inferiores. En caso de Cl II/2 lo primero es convertir la maloclusión en Cl II/1 normalmente intruyendo, avanzando y dando torque a los incisivos superiores (sólo centrales o centrales y laterales). Normalmente en Cl II/2 no es necesaria la extracción de premolares superiores. La aplicación de fuerzas ortodóncicas intermaxilares con elásticos es útil para eliminar compensaciones, siempre y cuando el caso permita cierta extrusión de los sectores posteriores.

Cuando la cara es simétrica al principio del tratamiento, es importante  que la magnitud de la Clase II sea igual en ambas arcadas y que las líneas medias sean coincidentes con la línea media facial para evitar una asimetría del mentón cuando se realice el avance mandibular.

La ortodoncia prequirúrgica en pacientes con Clase II normalmente comienza en la arcada inferior. Una vez esta arcada está prácticamente nivelada, se coloca la aparatología superior. Normalmente se hace de esta manera para acabar a la vez en ambas arcadas. Cuando hay que realizar extracciones en una cirugía segmentada pero casi no hay apiñamiento, es preferible realizarlas justo antes de la cirugía y el espacio se cerrará durante la intervención quirúrgica. En cambio, si hay mucho apiñamiento, las extracciones se realizan antes de colocar la aparatología ortodóncica para poder aprovechar este espacio para solucionar el apiñamiento de manera que evitamos que los dientes se vestibularicen demasiado. ⁽¹⁾

           

+ Clase III: ⁽¹⁾

La descompensación se lleva a cabo avanzando los incisivos inferiores y retruyendo los superiores, y muchas veces requiere también expansión de la arcada maxilar. Si se realizan extracciones se extraen los primeros premolares superiores  y los segundos inferiores. Generalmente las arcadas se suelen preparar de la misma forma ya sea para una deformidad de prognatismo mandibular o de deficiencia maxilar. Las arcadas suelen estar alineadas excepto el segundo molar que a veces está sobreextruído por lo que en la mecánica habrá que introducir un mecanismo para su intrusión.

El tratamiento ortodóncico generalmente comienza en la arcada inferior embandando el primer y segundo molar (lo que ayuda a evitar su extrusión) y cementando los brackets de los incisivos. Entonces se coloca un arco utility que proincline los incisivos.

Este arco puede ser redondo si queremos además inclinar los incisivos hacia vestibular. Es importante controlar la fuerza de vestibulización para evitar  recesiones en la encía vestibular de los incisivos inferiores. Tras este movimiento se cementa la aparatología superior donde se alinean y nivelan los dientes con la secuencia de arcos convencional. Si hay compresión maxilar dentoalveolar se descompensará, pero si la expansión se hará en la cirugía hay que tener cuidado con no vestibulizar los dientes maxilares posteriores. En la arcada inferior, una vez vestibulizados los incisivos se mantienen en su lugar con el arco utility sin activar mientras otro arco flexible piggyback sobre el utility va alineando y nivelando los sectores laterales hasta que se pone un arco continuo cuadrado. Si con esta mecánica todavía no se ha obtenido todavía el resalte programado se pueden usar elásticos de clase II siempre y cuando lo permita la encía vestibular inferior. Hay que dar a estos elásticos el menor vector vertical posible por ejemplo colocando el hook a distal del incisivo lateral. En caso de que el segundo molar esté sobreerupcionado se puede esperar a que el resto de la arcada esté casi completamente terminada para usarla de unidad de anclaje para intruirlo.

-Clase III con prognatismo maxilar puro: Son pacientes con arcadas en las que los dientes suelen estar bien alineados y normalmente hay espacio suficiente para colocar todas las piezas por lo que lo más común es realizar el tratamiento sin extracciones. En estos pacientes muchas veces la clase III molar es mayor que la proyección del mentón por lo que cuando se alinean los dientes y la mandíbula se retruye, el mentón puede quedar incluso en una posición retrusiva

– Clase III con mordida abierta:

Es una malformación dentoesquelética que suele afectar los tres planos del espacio. Anteroposteriormente la mandíbula es excesivamente larga. Verticalmente hay un exceso posterior del maxilar que crea una mordida abierta anterior  que crea una posterorrotación mandibular que puede enmascarar la verdadera magnitud del exceso de longitud mandibular. Transversalmente también suele haber una compresión maxilar que puede provocar una mordida cruzada posterior. El tratamiento ortodóncico básico de estos casos será eliminar la compensación dental existente para corregir quirúrgicamente el exceso maxilar posterior y la discrepancia transversal con una osteotomía LeFort I segmentada. Tras la cirugía maxilar la mandíbula autorrotará mostrando la verdadera magnitud de la clase III, y entonces se realizará una osteotomía sagital de rama para retruir la mandíbula. Este enfoque será diferente en caso de que no haya discrepancia transversal, o de que no haya dos planos oclusales. Lo importante es hacer un exhaustivo estudio de cada paciente para dar con el tratamiento más adecuado.

Para el tratamiento ortodóncico prequirúrgico de estos pacientes hay que analizar bien los planos oclusales. Puede haber un solo plano oclusal con lo que no habrá segmentación, o dos planos oclusales, ya sea en el maxilar o en la mandíbula.

 

Normalmente estos pacientes tienen poco apiñamiento y poca compensación dental, por lo que se suelen tratar sin extracciones. El resto de tratamiento es como en los demás casos de clase III (excepto si hay segmentación de los planos), y hay que evitar en lo posible el uso de elásticos intermaxilares ya que con la mordida abierta habrá demasiado componente vertical lo que nos preocupa especialmente en el sector anterior. Es importante que la mordida abierta se exprese en toda su magnitud sin ningún tipo de compensación, ya que esto provocaría una recidiva dental postquirúrgica.

 

Plano vertical:

La descompensación dental de la dentición anterior depende de tres factores: la cantidad de exposición del incisivo superior en relación con el labio superior, el espacio interlabial y la longitud facial anterior del tercio inferior.

– Exceso de exposición de incisivo superior y encía maxilar con mordida abierta esquelética:

La extrusión compensatoria superior puede corregirse con intrusión ortodóncica dentro de un límite, de manera que se pueda nivelar la arcada hasta tener sólo un plano oclusal que permita una cirugía Le Fort de impacto con el maxilar en una sola pieza. Frecuentemente no se puede nivelar el plano oclusal posterior con el anterior ya que se produciría una posición dental inestable que favorecería la recidiva. En estos casos si es necesaria una reposición segmentada del maxilar, el tratamiento ortodóncico se realiza segmentado la nivelación en dos planos diferentes. Al haber segmentación hay que producir una divergencia de las raíces para facilitar las osteotomías necesarias para los procedimientos quirúrgicos.

De todas las deformidades dentofaciales tratadas con ortodoncia y cirugía, el exceso vertical maxilar es de los pocos que puede tratarse con poca o prácticamente nula ortodoncia prequirúrgica. A algunos pacientes se les puede poner la aparatología ortodóncica y someterse inmediatamente a la cirugía ya sea en una sola pieza o segmentada, con o sin extracción de primeros premolares. Esto se puede realizar cuando la oclusión resultante puede terminarse de forma fácil durante la ortodoncia postquirúrgica con un tratamiento rutinario. Pero esto no es lo más común, normalmente las arcadas necesitan ser preparadas prequirúrgicamente. ⁽¹⁾

En estos pacientes la frecuencia de extracción y no extracción es prácticamente igual. Normalmente se decide la necesidad de extracciones dependiendo de la posición anteroposterior donde queramos dejar el incisivo inferior, lo cual decidiremos con el trazado cefalométrico. A partir de la posición del incisivo mandibular se tratará la arcada superior.

Es importante controlar la simetría de la línea media inferior y de los caninos inferiores con la línea media facial, ya que la arcada maxilar se colocará según la mandibular, y si hay asimetría inferior prequirúrgica, tendremos también asimetría superior postquirúrgica. Por lo tanto, si hay desviación dental de la línea media inferior (no esquelética, ya que esta se trataría con cirugía), habrá que centrarla con una extracción unilateral, extracciones asimétricas o con terapia con elásticos. ^(1,2,5)

Otro punto importante a tener en cuenta en los pacientes con exceso vertical de maxilar superior es que frecuentemente tienen arcadas estrechas y en forma de V, mientras que la arcada inferior tiene forma de U. En estos casos habrá que valorar una expansión quirúrgica del maxilar durante la cirugía, y por lo tanto una mecánica segmentada prequirúrgica. Esta segmentación puede ser en dos segmentos, en tres o incluso en cuatro cuando la distancia intercanina debe ser expandida tanto que si se hace ortodóncicamente habrá un perjuicio periodontal. El límite ortodóncico de aumento de la distancia intercanina es de 4mm siempre y cuando haya suficiente cantidad de encía. ⁽¹⁾

Para garantizar estabilidad y evitar la recidiva postquirúrgica es muy importante no intruir molares superiores o extruir incisivos superiores prequirúrgicamente, ya que estos movimientos son inestables y pueden producir una reaparición de una mordida abierta anterior. Para evitar la aparición de esta mordida abierta también es importante que la expansión sea quirúrgica, ya que si la expansión se ha hecho de forma ortodóncica, los molares tienden a lingualizarse hasta llegar a una oclusión cúspide-cúspide que favorece la posterorrotación y por lo tanto la aparición de la mordida abierta.

Cuando hay una mordida abierta esquelética tratada con arco segmentado, el paciente debe llegar a la cirugía al menos con un alambre 0’019 x 0’025 de acero inoxidable, con hooks en los espacios interdentales. Hay que tener cuidado  con el cementado de brackets en los incisivos inferiores. No deben estar cementados demasiado hacia incisal para conseguir una buena sobremordida y para evitar interferencias del bracket con los incisivos superiores. Es importante también embandar los segundos molares superiores e inferiores. En los superiores hay que poner especial atención en no extruírlos o inclinarlos hacia vestibular para con crear interferencias con la cúspide palatina cuando se reestablezca la oclusión tras la cirugía. ⁽⁶⁾

-Exceso de maxilar superior y deficiencia mandibular:

En este caso la cirugía será bimaxilar. Es importante hacer un buen trazado cefalométrico que describa la posición en la que quedará el maxilar tras la cirugía de manera que se pueda calcular la autorrotación que sufrirá la mandíbula y se pueda cuantificar la cantidad de avance mandibular que se deberá de realizar. Una vez se tienen claras las posiciones finales en las que queremos dejar las arcadas ya se tomarán las decisiones de extracciones o no. ⁽¹⁾

– Exceso vertical del maxilar en pacientes con clase I:

En ocasiones en estos pacientes no hace falta prácticamente ortodoncia prequirúrgica. Se puede poner la aparatología y directamente dar hora para la cirugía, ya que se pretende que el paciente mantenga su oclusión. Pero otras veces hará falta más tiempo para la ortodoncia prequirúrgica, ya sea por la presencia de apiñamiento o por la necesidad de extracciones, por falta de espacio o para mejorar un perfil protrusivo.

 

 

– Sobremordida:

Se nivelará el plano oclusal ortodóncicamente dependiendo de la altura facial anterior del tercio inferior. Si la altura es normal, la sobremordida se corrige intruyendo los incisivos y extruyendo los primeros molares y premolares. En cambio, si hay una altura facial disminuida, como en las clases II con sobremordida, los arcos no se deben nivelar hasta que no se produzca el avance mandibular  planificado. Se mantiene la curva de Spee de manera que con el avance mandibular se produzca una “tripodización” de la oclusión con contacto incisivo y molar bilateral posterior, lo que permite un incremento de la altura facial inferior.

 

La mordida abierta lateral resultante se corrige extruyendo los molares y premolares mandibulares hasta nivelar la curva de Spee en la fase de ortodoncia postquirúrgica. Si la curva de Spee se nivela antes de la cirugía, se daría como resultado un avance del punto B pero sin aumento del tercio inferior. En los casos tratados con “tripodización”, es necesario realizar una férula quirúrgica que de estabilidad a la nueva posición ósea. Esta férula puede estar diseñada de manera que permita los movimientos de extrusión de los sectores laterales desde  muy pronto tras la cirugía.

 

Para la nivelación de la curva de Spee postquirúrgica podemos hacerlo con elásticos de diferentes maneras: extruyendo por igual superior e inferior poniendo arcos iguales en ambas arcadas, extruyendo más una arcada que otra poniendo en ésta un arco más fino que en la otra, o sólo extruyendo una arcada anclando la otra a la férula quirúrgica. La sobremordida tratada quirúrgicamente acompañada de aumento de la altura del tercio facial inferior suele ser muy estable ya que decrece la eficiencia masticatoria como consecuencia de la elongación de los músculos masticatorios lo que evita la recidiva. ^(1,2,3,4,5)

En caso de sobremordida con gran curva de Spee inferior, necesidad de avance mandibular pero con la altura facial inferior aumentada nos plantearemos una oesteotomía subapical para nivelar la curva de Spee durante la cirugía en lugar de nivelarla prequirúrgicamente. En estos casos es importante estudiar  la cantidad de hueso que hay por debajo del canino, para comprobar que habrá suficiente riego sanguíneo postquirúrgico. Debe haber un mínimo de 10 mm, sobre todo si también se hará un avance del mentón. En caso de que no haya suficiente cantidad de hueso para realizar las dos intervenciones, el aumento de mentón se hará con un material aloplástico, o en una segunda cirugía. En estos casos se trabaja con arcos segmentados, uno de canino a canino inferior y dos en los sectores laterales. Tras la cirugía se asegurará la estabilidad de los segmentos con una férula quirúrgica. ⁽¹⁾

 

+Procedimientos prequirúrgicos inmediatos:

Una vez que las arcadas del paciente ya están preparadas para la cirugía y el paciente ya tiene hora para el procedimiento quirúrgico, éste debe acudir al ortodoncista, que quitará el arco para comprobar la estabilidad de bandas y brackets. Es importante también asegurarse de que el arco es totalmente pasivo y que las ligaduras sean metálicas y no elásticas. Este arco es de acero y debe llenar todo el slot del bracket y entrar de una forma completamente pasiva. En este arco estarán colocados los hooks, preferentemente soldados, donde se colocarán los elásticos intermaxilares tras la cirugía. En caso de segmentación el arco también estará segmentado. ^(1-5)

La fase de ortodoncia prequirúrgica dura entre 12 y 18 meses.

 

1. Tratamiento quirúrgico

Cuando el paciente tiene un problema esquelético sagital de Clase II sin mordida abierta y con el incisivo superior bien posicionado, se opta por la osteotomía sagital bilateral de rama para avanzar la mandíbula. Se puede o no combinar con aumento del mentón. El avance mandibular se puede hacer de varias formas. Cuando el mentón no es prominente se hace un avance mandibular con una osteotomía sagital que se puede combinar con mentoplastia. En pacientes clase II/2 con mentón prominente y ángulo labio mentón muy cerrado se puede hacer una osteotomía de avance subapical total. De esta forma se mantiene el mentón pero el labio inferior avanza mejorando el ángulo mentolabial. El problema de esta cirugía es la gran posibilidad de pérdida neurosensorial de la zona.

Cuando hay una exposición vertical excesiva del incisivo (más de 3 ó 4 mm en reposo) el paciente tiene un aumento de la longitud del tercio inferior de la cara, y la osteotomía de Lefort I suele ser la indicada para reposicionar el maxilar en una correcta posición vertical. También se coloca al incisivo en su correcta posición anteroposterior. Si con la autorrotación de la mandíbula ésta queda en una buena posición (con o sin mentoplastia), la cirugía será sólo maxilar, pero si la mandíbula debe avanzar más para tener una buena relación con el maxilar, habrá que realizar simultáneamente una cirugía de rama. En casos límite, para evitar la cirugía mandibular, se pueden protruir los incisivos inferiores y hacer una genioplastia para lograr un resultado estéticamente satisfactorio. Esto sólo se puede realizar en contados casos a causa de sus limitaciones, pero es importante plantearse la posibilidad.

La presencia de mordida abierta con aumento del tercio inferior y con exposición correcta de incisivo suele tratarse con una reposición posterior del maxilar mayor que la anterior. Esto producirá una autorrotación mandibular

En ocasiones el exceso maxilar se produce en pacientes de clase I. En estos pacientes hay que decidir la cantidad de intrusión maxilar que hay que realizar, pero también habrá que realizar cierto adelantamiento del maxilar, ya que si no la autorrotación mandibular produciría una clase III. En el caso de que un avance maxilar vaya a afectar negativamente a la estética del paciente, habrá que plantearse realizar también una osteotomía sagital de rama mandibular para retrasar la mandíbula. También puede ocurrir incluso que el avance maxilar sea más grande del que la autorrotación  mandibular pueda asumir. En ese caso se puede realizar también un avance quirúrgico de la mandíbula. ⁽¹⁾

La cirugía para solucionar una clase III esquelética suele ser más de avance maxilar que de retrusión mandibular ya que sólo el 10-30% de pacientes tienen un prognatismo mandibular puro (la mayoría de los pacientes tienen un componente de retrusión maxilar y otro de protrusión mandibular). Además avanzar el maxilar estira los tejidos y evita el envejecimiento facial y una retrusión mandibular puede provocar una posición más retrasada de la lengua lo que puede producir una apnea del sueño ^(1,4,5). Aunque según Epker ⁽¹⁾ el tratamiento más adecuado cuando el problema es mixto es la cirugía bimaxilar.

Cuando la clase III es debida al prognatismo mandibular puro, la cirugía más corriente es la osteotomía sagital de rama con retrusión mandibular. Pero en ocasiones, cuando el prognatismo mandibular está muy aumentado el movimiento dental y óseo que hay que realizar es demasiado grande, por lo que se puede combinar con avance del maxilar, con mentoplastia o con ambos. La elección de uno u otro tratamiento se tomará según la estética facial. ⁽¹⁾

Si la clase III está causada por una deficiencia del maxilar, se puede hacer sólo avance de éste cuando el tercio inferior es correcto, o avance e intrusión cuando el tercio inferior está aumentado y además hay exceso de exposición de incisivo superior en reposo. Si el tercio inferior está disminuido y no hay exposición del incisivo en reposo el tratamiento de elección será un avance y un descenso del maxilar. ⁽¹⁾

Cuando se trata de un paciente con deficiencia de maxilar y protrusión mandibular es común la necesidad de extracción de los primeros premolares superiores con máxima retrusión de los incisivos y realizar una distalización incluso de los molares superiores para conseguir una oclusión proporcional con la discrepancia esquelética. El objetivo principal de la ortodoncia prequirúrgica de estos pacientes es eliminar la extrema compensación dental que suele está presente. Hay que tener en cuenta las limitaciones ortodóncicas de estos movimientos, y también que al ser un tratamiento bimaxilar, cada arcada debe conseguir con la descompensación la mitad del resalte deseado, por lo que el tratamiento es más asequible. El resto del tratamiento es similar al del resto de pacientes de clase III pero teniendo en cuenta que tras la cirugía tendremos una clase I canina y una clase II molar.

 

1. Ortodoncia postquirúrgica:

 

En el postoperatorio inmediato se colocan elásticos ligeros  para estabilizar la nueva posición quirúrgica y facilitar una guía funcional a la nueva relación intermaxilar eliminando la propiocepción previa del paciente. Estas fuerzas en general no superan los 225 gr y suelen tener un cierto componente anteroposterior.

A los pocos días de la cirugía, es importante que el ortodoncista compruebe el estado de la aparatología y repare los arcos o brackets que se hayan caído o se hayan deformado. En caso de uso de férula, el mismo día en el que se retira deben ser colocados todos los brackets que hayan podido ser dañados y el arco continuo debe ser colocado para mantener estables los segmentos.

El tratamiento ortodóncico activo comienza a las 6 semanas de la cirugía y dura entre 8 y 12 meses. Consiste en finalizar el alineamiento, cerrar los espacios que queden y mejorar y estabilizar la intercuspidación. Los tres primeros meses son los mejores para realizar movimientos dentales ya que el movimiento dental es más rápido a causa de la gran vascularización que hay en la zona producida por la remodelación ósea.

Cuando se realiza segmentación ósea de la arcada, el arco vestibular debe cumplir tres objetivos: primero nivelar rápido los dientes de los diferentes segmentos, segundo mantener o aproximar los segmentos y tercero, proporcionar anclaje para el uso de elásticos intermaxilares. Para mantener o unir los dientes de los diferentes segmentos se puede poner una ligadura en 8 y un arco de níquel-titanio, pero el problema es que este arco tan flexible no es capaz de mantener la estabilidad del ancho de la arcada y los dientes adyacentes a los cortes quirúrgicos pueden sufrir inclinaciones durante la fase de nivelación. Para evitar esto se puede poner un arco de acero inoxidable de 0’016 x 0’016 o de 0’016 x 0’022con loops situados en las zonas de osteotomía.

La rigidez de este arco mantiene la forma de la arcada y resiste a la inclinación de los dientes, mientras que los loops permiten la flexibilidad que sea necesaria. Una posibilidad intermedia a estos dos arcos es usar los mismos arcos segmentados que se usaron para la cirugía y  poner por encima (piggyback) un arco continuo y flexible para nivelar los segmentos. En caso de haber realizado un cambio transversal en la arcada es importante poner un arco lingual para mantener la anchura e impedir la recidiva. Durante todo el tratamiento ortodóncico postquirúrgico también es importante ligar los dientes adyacentes a la osteotomía para evitar que se forme entre ellos un tejido fibroso que favorezca la aparición de diastemas.

Si se ha realizado una tripodización y queremos la extrusión de los sectores laterales posteriores, en la arcada superior se pondrá un arco pesado y en la inferior uno fino y flexible para nivelar la curva de Spee. ^(1,2,3)

 

1. Fase de retención:

Depende mucho de la colaboración del paciente con el uso y cuidado de los retenedores. Si la maloclusión original se asociaba a una fuerza muscular intraoral excesiva, el aparato de retención de elección será un posicionador dental para evitar la recidiva. Si el paciente tenía un desarrollo vertical normal o corto se aplican retenedores convencionales cementados o removible tipo Hawley.

Especial interés tiene el crecimiento mandibular residual en pacientes de Clase III. El paciente debe estar avisado de esta posibilidad, y se puede considerar una segunda cirugía para corregir esta discrepancia que se pueda producir. ^(1,2,3)

 

FACTORES QUE AFECTAN A LA ESTABILIDAD DEL TTO ^(1-5)

 

– Eliminación de compensaciones dentales: para evitarlas hay que elegir bien las piezas de extracción, manejar bien el anclaje, y usar los elásticos necesarios en cada caso (por ej. elásticos Cl III en pacientes que serán operados de una discrepancia de Cl II y viceversa) para evitar la recidiva. En general los movimientos que se hacen en la fase de ortodoncia prequirúrgica son los contrarios de los que se harían para tratar el mismo caso con camuflaje. Es importante que todo el equipo de la clínica sea consciente de esto para que todos los miembros que le atiendan lo hagan de igual manera.

Para mantener una mordida abierta cerrada quirúrgicamente, es favorable incluso abrirla más durante la ortodoncia prequirúrgica, de manera que tras la cirugía la recidiva vaya a nuestro favor.

En los casos de mordida abierta acompañados de  compresión maxilar, el ensanchamiento maxilar es preferible que sea quirúrgico para evitar que con la recidiva se llegue a una oclusión posterior cúspide-cúspide que abra la mordida anterior. Por ello también es importante no ensanchar la arcada de forma ortodóncica dejando los dientes posteriores muy vestibulizados ya que es un movimiento poco estable que favorece mucho la recidiva.

En los pacientes de clase III intervenidos quirúrgicamente, la tendencia de la recidiva ósea tras la retrusión mandibular, es de volver a adelantarse. Si durante la fase de ortodoncia prequirúrgica la descompensación dental se ha hecho de forma adecuada, la recidiva dental irá a nuestro favor ya que aunque la mandíbula tienda a avanzar, la tendencia del incisivo inferior es lingualizarse y la del superior vestibulizarse, por lo que se conserva el resalte correcto. Ocurre de la misma manera cuando se corrige la clase III con avance maxilar. La tendencia del maxilar es a volver a retruirse un poco, pero esta “recidiva” se ve compensada con la “recidiva dental” en la que el incisivo superior tiende a vestibulizarse y el superior a lingualizarse.

 

            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ALTERACIONES TRANSVERSALES

 

1. 1.     INTRODUCCIÓN

 

Hoy en día la expansión maxilar rápida (EMR) se ha transformado en un procedimiento rutinario en pacientes jóvenes con problemas transversales del maxilar. Sin embargo, en pacientes adultos la EMR puede ocasionar diferentes efectos indeseados, como: inclinación vestibular de dientes posteriores, extrusión, compresión de la membrana periodontal, reabsorción radicular lateral, fenestraciones, necrosis palatina, dolor, inestabilidad de la expansión, etc ⁽⁷⁾. Debido a todos los problemas secundarios a la EMR en adultos, se recomiendan diversos procedimientos quirúrgicos que serán revisados y estudiados posteriormente.

 

Con el aumento de los tratamientos en adultos y con una mayor concienciación sobre la necesidad de la corrección transversal aumentan los casos que se tratan con una disyunción maxilar asistida quirúrgicamente (SARPE). Este procedimiento quirúrgico se realiza tanto como un tratamiento aislado junto a la ortodoncia convencional, o como paso previo a cirugía ortognática. ⁽⁸⁾

 

A pesar de que se posee una experiencia ya importante existen discrepancias entre los cirujanos en cuanto al abordaje quirúrgico más o menos agresivo, frecuencia en la activación de los disyuntores y también en relación a los efectos indirectos positivos así como a las complicaciones posibles. Por otro lado, el auge de la SARPE, ha disminuido las osteotomías segmentadas de maxilar por sus complicaciones y la falta de estabilidad cuando se aumenta la dimensión transversal. ⁽⁸⁾

Los tres métodos para corregir la discrepancia transversal son:

1. Expansión maxilar rápida ortopédica u ortodóncica.
2. Distracción osteogénica: SARPE/SARME (Surgical assisted rapid maxillary/palatal expansión).
3. Cirugía ortognática.

 

Las discrepancias transversales del maxilar ofrecen en ocasiones un desafío al ortodoncista, puesto que a veces son difíciles de detectar por estar enmascarados por discrepancias sagitales esqueléticas o inclinaciones dentales compensatorias. Además, el tratamiento es a menudo controvertido, especialmente si tratamos con pacientes adultos. ⁽⁹⁾

 

Nuestro propósito será aclarar cuando el tratamiento ortopédico u ortodóncico es apropiado y cuando no, y en el último caso, saber si podemos corregir el problema transversal mediante distracción osteogénica o cirugía ortognática, además de aclarar las indicaciones, contraindicaciones y metodología a utilizar.

 

1. 2.     DIAGNÓSTICO

 

Las discrepancias transversales pueden estar causadas por dos problemas: deficiencia o exceso maxilar transversal, siendo la deficiencia transversal la más frecuentemente estudiada. ⁽⁹⁾

 

 

Habitualmente, la deficiencia transversal del maxilar se presenta como una mordida cruzada posterior. Sin embargo, en algunos casos esta situación no se cumple debido a la presencia de compensaciones dentarias, inclinación vestibular de dientes superiores o inclinación lingual de dientes inferiores. En estos casos, aunque se aprecia una oclusión posterior normal, existe una discrepancia transversal maxilar enmascarada por la compensación   dentaria. ⁽⁹⁾

 

 

De igual forma, también debemos evaluar si la mordida cruzada posterior es consecuencia de una inclinación lingual de los dientes posterosuperiores o por el contrario es el resultado de un problema esquelético. En el primer caso, cuando la mordida cruzada se produce como resultado de una inclinación lingual de dientes posterosuperiores o vestibular de posteroinferiores, un enderezamiento de esos dientes mediante ortodoncia fija ya corregirá el problema transversal. En cambio, si el problema transversal es esquelético, debemos corregirlo mediante tratamiento quirúrgico. ⁽¹⁾

 

Las discrepancias esqueléticas anteroposteriores y verticales pueden complicar el diagnóstico puesto que pueden exagerar o enmascarar la deficiencia transversal del maxilar. Por ejemplo, en clases III esqueléticas existe una deficiencia transversal “relativa” del maxilar. “Relativa” puesto que no es una deficiencia real, sino que está causada por una posición retrasada del maxilar, adelantada de la mandíbula o combinación de ambas. En cambio, en las clases II la posición retrasada de la mandíbula enmascara la deficiencia transversal maxilar, puesto que si las bases óseas se colocaran en clase I existiría una mordida cruzada posterior. Por ello, antes de decidir cualquier tratamiento debemos estudiar los modelos del paciente en clase I. ^(9,10)

 

La deficiencia transversal puede ser unilateral o bilateral, aunque una deficiencia unilateral real es poco común. La mayoría de ocasiones cuando existe una mordida cruzada unilateral está causada por una deficiencia bilateral que provoca una oclusión posterior cúspide-cúspide. Puesto que esta relación no es estable el paciente desvía la mandíbula hacia un lado para lograr la máxima intercuspidación. Si esta posición se mantiene en el tiempo la desviación mandibular se transformará en esquelética. En este tipo de pacientes debemos realizar un estudio minucioso con objeto de determinar si la mordida cruzada unilateral es funcional o esquelética. ⁽⁹⁾

 

Los rasgos faciales del paciente también pueden guiarnos en el diagnóstico, aunque nunca debemos tomarlos como referencia en el mismo. Los pacientes con deficiencia transversal suelen tener una base alar estrecha y la zona paranasal deprimida, respiración oral, lo que indica hipoplasia maxilar. Intraoralmente el arco maxilar se encontrará contraído, con mordida cruzada posterior, y la bóveda palatina será alta y estrecha. En contraposición, los pacientes con exceso transversal suele presentar una altura facial inferior disminuida con mordida profunda y diastemas interdentales.^(9,11)

 

Un diagnóstico cuidadoso mediante el uso de radiografías frontales, modelos de estudio y una mordida en relación céntrica son vitales para decidir el tratamiento de las alteraciones transversales. ⁽⁹⁾

 

En conclusión, para realizar un diagnóstico adecuado en estos casos debemos valorar: ^(1,7)

• Evaluación clínica: presencia de corredores bucales en sonrisa, valorar respiración, anchura de la base nasal, etc.
• Análisis de modelos: simetría, forma de arcada, anchura intermolar e intercanina, inclinaciones dentarias posteriores, colocación de los modelos en Clase I, etc.

• Oclusograma
• Análisis radiográficos: cefalometría frontal

 

1. 3.     MADURACIÓN SUTURAL

 

Existe cierta controversia sobre el inicio y progreso del cierre sutural:

• Según Baumrind y Korn las suturas maxilares se cierran cerca de los 14-15 años en mujeres y 15-16 años en hombres. ^(11,12)
• Wertz y Dreskin afirmaron que la EMR es más estable en los pacientes tratados antes de los 12 años. ⁽¹¹⁾
• Persson y Thilander (1977) mostraron que las sinostosis en la sutura palatina media empiezan entre los 15 y los 19 años, pero un marcado grado de fusión raramente aparece antes de la 3º década de vida. ^(11,13)
• Timms y Vero (1981) recomiendan la EMR hasta los 25 años, y la osteotomía palatina cuando la sutura no se ha abierto tras una semana de activación.
• Melsen realizó dos estudios sobre autopsias para examinar histológicamente la maduración de la sutura mediopalatina en diferentes estadíos. Dividió el desarrollo de la sutura palatina en 4 estadíos: ^(9,11)

• Infantil (hasta los 10 años): la sutura mediopalatina es amplia con los bordes óseos lisos y en forma de “Y” entre el vómer y las dos porciones del maxilar.
• Juvenil (10-13 años): sutura escamosa con interdigitaciones óseas.
• Adolescente (13-14 años): aumento de las interdigitaciones óseas que unen las dos partes de la sutura.
• Edad adulta: la sutura presenta sinostosis y muchos puentes óseos.

 

La edad del paciente ha sido considerada para muchos autores como la base fundamental para distinguir entre el uso de EMR o SARPE: ⁽⁷⁾

–      Epker y Wolford recomiendan tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 16 años.

–      Timms y Vero consideran los 25 años como el límite para el uso de EMR.

–      Mossaz ⁽¹³⁾ et al recomiendan el tratamiento quirúrgico a partir de la segunda década de vida.

–      Mommaerts indica que la EMR está indicada en pacientes de hasta 12 años.

–      Alpern y Yurosko tienen en cuenta el sexo del paciente y recomiendan tratamiento quirúrgico en hombres mayores de 25 años y en mujeres mayores de 20 años.

 

Históricamente, la sutura mediopalatina se había considerado como el área de mayor resistencia a la expansión, pero Lines y Bell, y Jacobs demostraron que las áreas de mayor resistencia eran la sutura cigomáticotemporal, cigomáticofrontal y cigomáticomaxilar. ⁽¹⁰⁾

 

1. 4.     TRATAMIENTO

 

Cuando la deficiencia transversal del maxilar es esquelética, dependiendo de la edad del paciente / maduración sutural tenemos las siguientes opciones de tratamiento: expansión maxilar ortopédica, camuflaje o tratamiento quirúrgico. ⁽⁹⁾

 

Según la cantidad de expansión que queremos conseguir nos decantaremos hacia un tratamiento u otro. En general, las discrepancias transversales menores de 5 mm se pueden corregir con camuflaje, ya sea ortodóncico u ortopédico. En discrepancias transversales mayores de 5 mm hemos de recurrir al tratamiento quirúrgico, ya sea mediante SARPE u osteotomía segmentaria. En discrepancias transversales mayores de 8 mm debemos realizar la SARPE, ya que la osteotomía segmentaria resulta muy inestable en estos casos. ⁽⁷⁾

1. EXPANSIÓN MAXILAR ORTOPÉDICA

 

Como su nombre indica, la expansión maxilar rápida utiliza fuerzas ortopédicas con objetivo de expandir la sutura mediopalatina y en consecuente, el maxilar.

La realizamos cuando la sutura está abierta. La edad exacta en la que ya no se puede realizar este tipo de tratamiento no está definida, debido a la variabilidad individual. Sin embargo, sí que existe un consenso de que se pueden beneficiar de este tratamiento las mujeres de hasta 16 años y los hombres de hasta 18 años. ⁽⁹⁾

La expansión maxilar rápida (EMR) fue reportada por primera vez por Angle en 1860, que observó durante la expansión maxilar la aparición de un diastema interincisal y concluyó que la sutura palatina media se había abierto. En 1910 Landsberger publicó las guías de tratamiento para la EMR.

Existen pocos casos publicados de este procedimiento en adultos. Capezzola et al utilizaron la EMR en 38 pacientes adultos y obtuvieron los resultados siguientes: complicaciones como dolor, fallo en la expansión, hinchazón y ulceración palatina fueron frecuentemente observadas, solo un 32% de pacientes no tuvieron ningún tipo de complicación. ⁽¹¹⁾

 

En adultos los efectos producidos por la EMR se concentran en el proceso alveolar, y por tanto: ^(10,11)

–       Los resultados son inestables y la recidiva común.

–       El dolor es esperado por la resistencia a la expansión.

–       La inclinación dentaria posterior resulta en una oclusión pobre e inestable.

–       La inclinación dentaria o su consecuente recidiva lleva a una rotación horaria mandibular y a un aumento de la DV.

–       El molar superior se desplaza bucalmente a través del alveolo resultando en recesión gingival, pérdida ósea y reabsorción radicular.

–       Riesgo de reabsorción radicular lateral (debido a las fuerzas residuales).

–       La expansión es limitada en cantidad y estabilidad e inclina el alveolo 3 grados por lado. Mossaz et al ⁽¹³⁾ en su estudio encontraron una inclinación posterior de 5-20º.

 

2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 

Como ya hemos comentado anteriormente, la EMR en pacientes adultos puede ocasionar diferentes efectos indeseados, como: inclinación vestibular de dientes posteriores, extrusión, compresión de la membrana periodontal, reabsorción radicular lateral, fenestraciones, necrosis palatina, dolor, inestabilidad de la expansión, etc ⁽⁷⁾. Debido a todos los problemas secundarios a la EMR en adultos, se recomiendan diversos procedimientos quirúrgicos que serán revisados y estudiados posteriormente.

Los tratamientos más comunes son la segmentación del maxilar durante la osteotomía de LeFort para reposicionar individualmente los segmentos en la posición transversal correcta, y la expansión rápida de paladar asistida quirúrgicamente (SARPE). El criterio para elegir una técnica u otra todavía no está claramente definido ^(7,9), aunque:

• La expansión rápida del paladar asistida quirúrgicamente (SARPE) es una técnica más usada cuando el problema óseo del paciente es puramente transversal o en ocasiones se usa como primera fase del tratamiento de cirugía ortognática.
• La segmentación maxilar se utiliza en pacientes en los que la constricción maxilar va acompañada de algún problema vertical o sagital.

 

Bells et al recomiendan el uso del índice diferencial de la anchura maxilomandibular para determinar que tratamiento es el más apropiado⁽⁹⁾ :

• Si el índice es menor de 5 mm, la corrección ortodóncica u ortopédica es suficiente.
• Si es necesaria una expansión mayor de 7 mm, deberemos recurrir a una SARPE.
• Dichos autores consideran realizar una Lefort I cuando existen problemas en el plano vertical o sagital y se requiere una expansión menor de 6 mm.

 

 

 

Corticotomía o SARPE

 

INDICACIONES ^(1,7,11,14).

No existe un consenso entre ortodoncistas y cirujanos sobre la indicación de la SARPE, aunque la literatura nos reporta información sobre sus indicaciones en pacientes adultos con constricción del arco maxilar:

1. Déficit transversal con discrepancia maxilomandibular superior a 5mm.
2. Tratamiento de elección en pacientes que solo presentan un problema transversal. ⁽¹⁵⁾
3. Déficit maxilar transversal asociado a maxilar estrecho y mandíbula ancha.
4. Expansión superior a 7 mm que suponga inestabilidad para la Lefort I. Se realizará primero la SARPE y tras lograr la expansión deseada se procederá a realizar la Lefort I.
5. Problemas transversales con recesión gingival asociada.
6. Cuando necesitamos aumentar el perímetro del arco para corregir una mordida cruzada posterior y no sean necesarios otros movimientos quirúrgicos.
7. Para ensanchar la arcada maxilar como procedimiento preliminar antes de una cirugía ortognática. Esto disminuye los riesgos y la inestabilidad asociada a una osteotomía segmentada maxilar.
8. Para ganar espacio en apiñamientos severos cuando las extracciones no están indicadas.
9. Para reducir los corredores bucales en sonrisa.
10. En hipoplasias maxilares asociadas a defectos palatinos.
11. Para reducir la resistencia de las suturas cuando la EMR ha fracasado. Epker recomienda la SARPE en los pacientes que tras 5-7 días de activaciones no se ha producido la apertura de la sutura.

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA.

La técnica quirúrgica de la SARPE fue descrita en 1938, pero no fue desarrollada hasta la segunda mitad del siglo XX.  En 1959 Kole comenzó con el uso de osteotomías selectivas dentoalveolares para seccionar el hueso cortical y reducir la resistencia del movimiento ortodóncico. Converse y Horowitz apoyaron el uso de las corticales labial y palatina para la expansión en 1969 ⁽⁷⁾ .

Históricamente se consideraba la sutura palatina media como el área de mayor resistencia a la expansión palatina, aunque trabajos posteriores demostraron que el arco cigomático y la sutura pterigomaxilar  eran también de gran importancia, como demostraron Kennedy et al, que concluyeron que al reducir o eliminar la resistencia al movimiento lateral con osteotomía, se facilitaba el movimiento del hueso basal maxilar ⁽⁷⁾ .

Timms  y Vero sugirieron que hay tres tipos de asistencia quirúrgica para la expansión del maxilar basada en la edad del paciente. Tipo 1 (osteotomía medial) se utiliza en pacientes de 25 o más años o en pacientes más jóvenes en los que ha fallado la expansión ortopédica. Tipo 2 (osteotomía medial y lateral) que se utiliza en mayores de 30 años, y tipo 3 (osteotomía medial, lateral y anterior) que se usa en pacientes mayores de 40 años ⁽⁷⁾ .

Betts y Ziccardi recomendaban una osteotomía total bilateral desde la apertura piriforme hasta la espina nasal posterior, además de seccionar las áreas de resistencia anterior, lateral y posterior. De esta manera se realiza una osteotomía paralela al plano oclusal a unos 4 o 5 mm sobre los ápices de los dientes maxilares. También liberaban el septo nasal  y las láminas pterigoideas. Pero según Lehman, la eliminación de la resistencia del arco cigomático es suficiente para permitir la expansión ⁽⁷⁾ .

Pogrel recomendaba sólo el corte mediopalatino y la sección del soporte lateral. Muchos cirujanos recomiendan una incisión del tejido blando que exponga el hueso para un corte directo con una fresa, un osteotomo o una sierra, o incluso, sin incisión previa, abrir la sutura con un osteotomo aplicado entre los incisivos superiores ⁽⁷⁾ .

Esta revisión a la literatura nos indica que no hay un consenso sobre el procedimiento de la SARPE, lo que indica que la cirugía ideal hay que individualizarla con cada paciente dependiendo de sus áreas de resistencia.

El protocolo de actuación utilizado en el Hospital Universitario Vall de Hebrón para la realización de la SARPE es el siguiente: ⁽¹⁴⁾

1. El paciente puede llevar instalado un disyuntor cementado preoperatoriamente en el primer premolar y en el primer molar, aunque existe la opción de cementarlo en el mismo quirófano tras finalizar la intervención.

 

2. Tras la infiltración con anestesia local, se realizan dos incisiones vestibulares con bisturí eléctrico en el sector labial del vestíbulo, entre el canino y el primer molar.

 

3. Se procede a una desperiostización cuidadosa que se extiende anteriormente hasta la escotadura nasal y posteriormente hasta el arbotante zigomático-maxilar, pero que se prolonga mínimamente en sentido vertical. Con sierra oscilante se efectúa la línea de osteotomía que idealmente debería ser paralela al plano oclusal del maxilar superior 5 mm por encima de los ápices dentarios, asegurando con el escoplo la desaparición de toda resistencia, especialmente en el arbotante cigomático-maxilar.

 

4. A continuación, se efectúa la osteotomía del rafe palatino medio. Esta osteotomía se efectúa de forma transmucosa introduciendo un escoplo en el espacio interincisal. El escoplo se introduce suavemente hasta que el cirujano palpa su salida por palatino, pero sin perforar su fibromucosa. Se continúa la osteotomía hasta el sector posterior del paladar duro, siempre controlando su posición por debajo de la mucosa palatina.

 

5. Una vez efectuadas las osteotomías, se procede a la activación del disyuntor, comprobando la separación interincisal. Se lleva nuevamente el disyuntor a cero, y se efectúa la sutura de las incisiones con sutura reabsorbible.

 

ü  El procedimiento se efectúa con un ingreso en la clínica inferior a 24 horas, y con frecuencia inferior a 12 horas. La expansión comienza el cuarto-quinto día del postoperatorio, con un ritmo de dos vueltas diarias, hasta obtener la expansión deseada. Entonces, el disyuntor se fija con resina durante el periodo de retención durante 6 o 12 meses.

 

EFECTOS SARPE

 

• Aparición de un diastema interincisal. ⁽¹⁾
• Desplazamiento del maxilar anterior leve. ⁽⁸⁾
• Aumento de SNB por posterorotación mandibular, debido al aumento de dimensión vertical consecuencia de la expansión. ⁽¹²⁾
• Retroinclinación de incisivos superiores. ^(8,12)
• No hay cambios verticales del maxilar. ⁽⁸⁾
• Aumentos en la anchura canina, premolar y molar. ⁽⁸⁾
• Mayor expansión canina que molar (relación 3/2) cuando no se liberan las suturas pterigopalatinas. ^(8,11,12)
• Aumento del perímetro de arcada. ^(8,10,12)
• Cambio de angulación de los segmentos maxilares posteriores mínimo. ^(8,12)
• Aumento de la anhura de la base nasal ⁽¹²⁾,mejorando la respiración del paciente.

 

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO SARPE ⁽¹⁾

1. Tratamiento ortodóncico prequirúrgico

• Colocar la aparatología fija en la arcada inferior.
• Alineación y nivelación de la arcada inferior.
• Expansión de la arcada inferior si es necesario para eliminar compensaciones dentarias.
• Cementado del disyuntor.
• Seleccionar las osteotomías a realizar.
• Activación intraoperatoria del disyuntor.
• Completar la activación necesaria.
• Periodo de estabilización.
• Cierre del diastema interincisal.
• Finalización del tratamiento ortodóncico.
• Retención.

2. Tratamiento quirúrgico

3. Tratamiento ortodóncico postquirúrgico

 

Distracción osteogénica maxilar bilateral posterior

 

Se benefician de este tipo de tratamiento aquellos pacientes que presentan una anchura intercanina correcta, poco o nulo apiñamiento/protrusión de la dentición anterosuperior y una deficiencia posterior del maxilar. ^(1,10)

El procedimiento quirúrgico es similar al de la SARPE: ⁽¹⁾

–      Se realiza una incisión en el fondo vestibular que se extiende desde la línea media hasta el segundo molar.

–      Se efectúa la disección subperióstica.

–      Se efectúan las osteotomías con mucho cuidado de no dañar las raíces de los dientes contiguos a las mismas.

–      En este caso la osteotomía mediopalatina no se realiza por completo, sino que solamente se efectúa en la zona posterior.

Si deseamos solamente expansión unilateral, realizaremos el mismo procedimiento efectuando solo osteotomía en un lado, así el otro lado funciona como anclaje para la expansión. ^(1,16)

 

Lefort I

 

Otra opción para corregir la discrepancia transversal del maxilar es la osteotomía de Lefort I. Diversos estudios de Bell y colaboradores en los años 70 establecieron la aceptación fisiológica de dicho procedimiento, y comenzaron a utilizarlo para corregir diversas deformidades maxilares. En una sola pieza, el maxilar puede ser movido anteriormente para corregir deficiencias transversales o superiormente para corregir excesos verticales. Los cirujanos comenzaron a seccionar el maxilar en 2 o más fragmentos con objetivo de corregir diversas alteraciones tan solo con un procedimiento quirúrgico. ⁽⁹⁾

La corrección transversal puede lograrse con 2, 3 o 4 fragmentos. La segmentación en 2 o 3 fragmentos se utiliza cuando la anchura intercanina es normal. La segmentación en 4 fragmentos se utiliza cuando la anchura intercanina es deficiente y la forma de arco esta alterada. ⁽⁹⁾

 

B. Cirugía segmentaria maxilar en 4 fragmentos. C. Cirugía segmentaria maxilar en 2 fragmentos. D. Cirugía segmentaria maxilar en 3 fragmentos.

INDICACIONES

• En deficiencias transversales menores a 6-7 mm, ya que en discrepancias mayores es inestable. ^(11,15)
• Cuando la deficiencia transversal coexiste con otros problemas esqueléticos, ya sean sagitales o verticales. ^(11,15)
• Pacientes con deficiencias transversales y curvas de Spee muy pronunciadas. Primero deben ser tratados mediante ortodoncia segmentaria y luego mediante un Lefort segmentario reposicionar los segmentos. ⁽¹¹⁾

 

Osteotomía segmentaria posterior

En algunos casos, una osteotomía segmentaria posterior puede ser considerada como variante a la cirugía. Las osteotomías se realizar en la pared lateral del maxilar y del paladar, junto con una osteotomía de separación entre el maxilar y las apófisis pterigoides. En este caso no se utiliza ningún aparato de expansión, sino que el segmento es movilizado y fijado en su posición correcta inmediatamente. ⁽¹⁾

 

1. 5.     PREPARACIÓN ORTODÓNCICA PREQUIRÚRGICA

 

En cuanto a la preparación ortodóncica previa a la realización del procedimiento quirúrgico debemos tener en cuenta:

1. La existencia de compensaciones dentarias.
2. Cambiar la angulación de los dientes cercanos a las osteotomías.
3. Dar la forma adecuada a la arcada inferior.

 

1. La existencia de compensaciones dentarias

En este caso, el paciente presenta una compresión esquelética del maxilar. Los procesos dentoalveolares nacen de unas bases óseas estrechas, inclinados hacia vestibular. La compensación dentoalveolar es bilateral y el paciente a nivel dentario, no presenta mordida cruzada. Cuando se palpa, la forma que toma el maxilar es de “v” invertida. En este caso la compresión esquelética del maxilar ha generado compensaciones dentoalveolares bilaterales en el propio maxilar. Primero se hará compresión de las arcadas dentarias de forma simétrica y luego una expansión simétrica del maxilar. ⁽¹⁷⁾

 

En este otro caso, el paciente también presenta una compresión esquelética del maxilar. Aunque los procesos dentoalveolares nacen en armonía con su base ósea comprimida, no existe mordida cruzada posterior, siendo la razón de este hecho el que una compresión esquelética maxilar puede generar compensaciones dentoalveolares en la mandíbula, inclinándose los molares inferiores hacia lingual.

En primer lugar se descompensará dentoalveolarmente la mandíbula para luego realizar los cambios esqueléticos maxilares que lleven a resolver la discrepancia esquelética transversal. ⁽¹⁷⁾

Epker recomienda colocar un arco lingual con la posición corregida de molares inferiores con un setup previo.

Ya que al realizar una expansión dentoalveolar inferior vamos a ganar espacio, debemos valorar si va a ser suficiente para resolver todo el apiñamiento, sabiendo el espacio que ganamos por cada movimiento realizado: ⁽¹⁾

 

 

 

1. Cambiar la angulación de los dientes cercanos a las osteotomías

Con objetivo de facilitar el trabajo del cirujano y obtener unos resultados posquirúrgicos más satisfactorios, el ortodoncista debe crear una divergencia radicular prequirúrgica entre los dientes contiguos a una osteotomía. Esto reduce el riesgo de que el cirujano realice una fractura ósea asimétrica, hecho especialmente importante entre incisivos centrales. ⁽⁷⁾

Como norma, deberemos realizar radiografías periapicales de incisivos centrales con objetivo de evaluar la inclinación radicular de los mismos. Si existe una acentuada proximidad o convergencia radicular, deberemos realizar una preparación ortodóncica prequirúrgica creando una divergencia radicular adecuada para que el cirujano pueda efectuar una osteotomía correcta. ^(7,10)

Cuando ocurre una separación sutural simétrica, existe un estiramiento de las fibras gingivales que irán readaptándose a la nueva situación. Sin embargo, ante una fractura asimétrica, las fibras gingivales de un lado se estiran más, pudiendo crear defectos gingivales o periodontales de ese mismo lado. ⁽¹⁰⁾

 

 

 

 

En cirugías segmentarias también debemos tener esto en cuenta, normalmente entre caninos y premolares, valorando la angulación radicular con radiografías periapicales, nunca con panorámicas. ⁽¹⁾

 

1. Dar la forma adecuada a la arcada inferior

Frecuentemente el arco inferior presenta irregularidades en su forma, y cuando esto ocurre, debemos preparar la arcada inferior antes de la cirugía, pues es la referencia para la cantidad de expansión superior necesaria.

 

 

 

1. 6.     ACTIVACIONES POSQUIRÚRGICAS DEL DISYUNTOR

 

La siguiente tabla muestra los diferentes régimenes de activación postquirúrgica reportados en la literatura. La mayoría de autores recomiendan iniciar la activación de la aparatología intraoperatoriamente. ⁽⁷⁾

 

 

 

Los protocolos de activación postoperatoria de dichos autores varía entre  0.25-1mm al día. ^(7,11,12)

Epker recomienda dos activaciones de un cuarto al día. ⁽¹⁾

Ilizarov en un estudio sobre la distracción osteogénica encontró que una activación de 0.5mm/día resulta en una prematura consolidación de la fractura. Si la activación es de 2mm/día observó una pseudoartrosis. Por ello, recomienda cuatro activaciones de 0.25mm/día (1mm). ⁽¹¹⁾

Cureton y Cuenin ⁽¹⁰⁾ sugieren variar la cantidad de activación dependiendo de si la fractura interincisal es simétrica o no, y del estado periodontal de cada paciente. Si la expansión es demasiado rápida, puede crearse una mala o nula unión entre segmentos, en cambio, si es demasiado lenta puede existir una consolidación prematura antes de haber finalizado la expansión.

 

Cureton y Cuenin ⁽¹⁰⁾ aconsejan realizar una radiografía periapical u oclusal postoperatoria para evaluar la simetría de la fractura, y medir las profundidades de surco de ambos incisivos centrales y compararlas con los valores preoperatorios. Podemos encontrarnos cuatro opciones:

1. La cantidad de hueso en la superficie mesial de ambos incisivos centrales es simétrica y el soporte gingival está intacto.

• Una activación al día (0.25mm) y control semanal.

1. La cantidad de hueso en la superficie mesial de ambos incisivos centrales es simétrica y el soporte gingival es pobre.

• No realizar ninguna activación hasta que la encía recupere la salud.
• Una activación cada dos días y control semanal.

1. Fractura sutural asimétrica con soporte gingival intacto.

• Una activación cada dos días y control cada 48-72 horas.

1. Fractura sutural asimétrica con soporte gingival pobre.

• No realizar ninguna activación hasta que la encía recupere la salud.
• Una activación cada dos días y control cada 48-72 horas.

 

El tratamiento quirúrgico y la activación intraoperatoria de la aparatología van seguidos de un periodo de espera antes de empezar la activación postoperatoria denominado periodo de latencia. Este periodo de tiempo sirve para que se forme el callo óseo pero es demasiado corto para que la fractura se consolide. Según algunos autores, el callo óseo enseguida osifica y estabiliza la fractura. Aunque no existe un protocolo claro de duración de este periodo, la mayoría de autores recomiendan un periodo de latencia que oscila entre    2 y 7 días.

 

1. 7.     ESTABILIDAD ^(15,16)

SARPE

AUTORES	EXPANSIÓN CANINA	RECIDIVA INTERCANINA	EXPANSIÓN MOLAR	RECIDIVA INTERMOLAR	PERIODO DE RETENCIÓN
Marchetti et al 2009	29% (8.5mm)	28% (2.5mm)	18% (7mm)	36% (3mm)	3 meses
Byloff y Mossaz 2004	16% (5.2mm)	20% (1.05mm)	20% (8.7mm)	33% (2.9mm)	3 meses
Anttila et al 2004	4.1mm	10% (0.4mm)	7.2mm	18% (1.3mm)	6 meses
Schimming et al 2000	—	—	14% (5.99mm)	0%	6 meses
Berger et al 1998	15% (4.84mm)	23% (1.12mm)	15% (5.78mm)	17% (1.01mm)	3 meses
Northway y John 1997	12% (4.3mm)	4% (0.2mm)	11% (5.9mm)	3% (0.2mm)	—
Bays y Grecco 1997	4.5mm	8% (0.39mm)	5.8mm	7% (0.45mm)	—
Stromberg y Holm 1995	26% (5mm)	4% (0.2mm)	34% (8.3mm)	14% (1.2mm)	4 meses
Sesenna y Raffaini 1993	6mm	15% (0.9mm)	7.2mm	7% (0.5mm)	—
Pogrel et al 1992	—	—	7.5mm	12% (0.9mm)	—

 

LEFORT I

AUTORES	EXPANSIÓN CANINA	RECIDIVA ANCHURA INTERCANINA	EXPANSIÓN MOLAR	RECIDIVA ANCHURA INTERMOLAR
Marchetti et al 2009	8% (2.75mm)	25% (0.25mm)	9% (3.75mm)	20% (0.75mm)
Proffit et al 1996	1.9 mm	5% (0.1mm)	4 mm	50% (2 mm)
Clivio et al 1996	—	—	10% (4.1mm)	50%
Phillips et al 1992	1.25mm	8% (0.1mm)	5.4mm	48% (2.6mm)

 

 

 

 

 

COMPARACIONES

 

Marchetti et al ⁽¹⁵⁾ en 2009 estudiaron la estabilidad y recidiva en 20 pacientes adultos: 10 tratados mediante SARPE y 10 con Lefort I. Tras obtener sus resultados realizaron una serie de conclusiones y comparaciones con los autores que revisaron, que fueron las siguientes:

• Se debe tener en cuenta el periodo de retención. Los estudios que mantuvieron el disyuntor como retención durante un periodo de 6 meses obtuvieron menor recidiva que los que lo mantuvieron durante 3 meses. Berger et al obtuvo menor recidiva porque tras los 3 meses de retención con el disyuntor cementó una barra palatina durante 1 año más. Por ello Marchetti et al conluyen que el periodo de retención adecuado es de 6 meses.
• Marchetti et al tuvieron mayor recidiva en la anchura intercanina, pero lo relacionan a que también obtuvieron bastante más expansión que el resto de autores.
• La estabilidad de la Lefort I en un periodo de dos años resultó ser mayor que la estabilidad de la SARPE, aunque se debe tener en cuenta que con la SARPE se logran mayores expansiones.
• Por ello, y basándose en sus resultados, Marchetti et al recomiendan realizar una sobreexpansión de 25-30% en SARPE y de 20-25% en Lefort I.

 

En un estudio experimental con monos realizado en 1965 se probó que un periodo de retención de 3 meses era insuficiente, pues el hueso neoformado estaba todavía desorganizado y poco mineralizado, aunque la imagen radiográfica de la sutura palatina media se apreciaba normal. En conclusión, este autor recomendó un periodo de retención de 6 meses ⁽¹¹⁾ , coincidiendo con Marchetti et al.

 

Existen 2 teorías para explicar la recidiva tras un procedimiento quirúrgico: ⁽¹¹⁾

1. Durante la expansión quirúrgica, la aparatología no resulta lo suficientemente rígida para prevenir la inclinación dentaria, que es precisamente lo que luego recidiva.
2. Debido a la elongación de las fibras musculares.

 

Contradiciendo lo anteriormente comentado, Epker ⁽¹⁾ no recomienda una sobrecorrección transversal.

 

1. 8.     ORTODONCIA POSTQUIRÚRGICA ⁽¹⁾

 

Debemos tener en cuenta que el diastema interincisal creado no se va a cerrar por si solo como ocurre en la EMR. Se debe esperar para cerrar el diastema a tener una evidencia radiológica de que se ha formado hueso interincisal, habitualmente pasadas 8-12 semanas tras la cirugía.

También es importante no usar elásticos intermaxilares tras 6-8 semanas de finalizar el periodo de retención a no ser que nuestro objetivo sea mover el maxilar. En tal caso se procederá al uso de elásticos fuertes (6-8 oz por lado) tras el procedimiento quirúrgico. En este caso, se puede producir una corrección de 2-3 mm en tan solo una semana, aunque desafortunadamente, los efectos verticales de los elásticos también se manifestarán rápidamente.

 

1. 9.     CONCLUSIONES

Esquemáticamente Graber ⁽¹⁸⁾ definió los puntos clave para el tratamiento de pacientes que requieren una expansión palatina rápida quirúrgicamente asistida:

– Diagnóstico:

Con modelos de estudio ortodóncicos apropiados y radiografías.

– Evaluación (1-4 meses):

Por el ortodoncista y el cirujanos.

– Analizar el procedimiento

– Analizar riesgos/beneficios

– Programación del procedimiento

– Descompensación dental de la arcada inferior

– Cuidado preventivo del odontólogo general

– Pasos del tratamiento inicial (3 meses):

1. Colocar el expansor una semana antes de la cirugía por el ortodoncista

2. Cirugía ambulatoria por el cirujano oral

3. A los 5 días el cirujano inicia la expansión

4. Una semana después revisión por el ortodoncista

5. Aproximadamente a los 14 días el ortodoncista coloca los aparatos superiores y el expansor palatino rápido permanece 4-8 meses

– Corrección ortodoncia (18-38 meses):

1. Nivelar y alinear las arcadas

2. Corregir apiñamiento/diastemas

3. Si es necesario, segunda fase de la cirugía maxilar

4. Completar la ortodoncia

– Estabilización (12-18 meses)

El ortodoncista coloca retenedores maxilares y/o mandibulares adheridos o un retenedor maxilar removible. El odontólogo general debe reevaluar las necesidades restauradoras.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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2. Birbe J, Serra M. Ortodoncia en cirugía ortognática. RCOE 2006:11(5-6):547-557
3. Sabri R. Orthodontic objectives in orthognathic surgery: state of the art today. World J Orthod 2006;7:177-191
4. Reyneke J. Basic guidelines for the surgical correction of mandibular anteroposterior deficiency excess. Clin Plastic Surg 34 (2007) 501-517
5. Grubb J, Evans C. Orthodontic management of dentofacial skeletal deformities. Clin Plastic Surg 34 (2007) 403-415
6. Kahnberg KE. The approach to dentofacial skeletal deformities using a multisegmentation technique. Clin Plastic Surg 34 (2007)477-484
7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-302.
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10. Cureton S. and Cuenin M. Surgically assisted rapid palatal expansion: Orthodontic preparation for clinical success. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1999;116(1):46-59.
11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137.
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13. Mossaz et al. Unilateral and bilateral corticotomies for correction of maxillary transverse discrepancies. European Journal of Orthodontics 1992;14:110-116.
14. González-Lagunas J. et al. Expansión rápida del paladar asistida quirúrgicamente. RCOE 2002;7(6):versión electrónica.
15. Marcehtti T. et al. Surgically assisted rapid palatal expansion vs. segmental Lefort I osteotomy: Transverse stability over a 2-year period. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2009,37:74-78.
16. Bailey et al. Segmental Lefort I Osteotomy for Management of Transverse Maxillary Deficiency. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55:728-731.
17. Lorente P. Clasificación y tratamiento de las maloclusiones trasnversales. Ortod Española, 2002 DIC;42(4)179-223
18. Graber, Vanarsdall. Ortodoncia. Principios y técnicas actuales. 4ª edición 2006, Ed Elsevier Mosby