PROBLEMAS TRANSVERSALES MAXILARES  

Los problema en el maxilar se pueden localizar en los tres planos del espacio, sagital, vertical o transversal. Generalmente, nos encontramos con problemas combinados. La discrepancia transversal del maxilar se asocia, comúnmente, con hipoplasia mandibular, hipoplasia maxilar o mordidas abiertas. Menos frecuentes es encontrar problemas propiamente transversales ya sean uni o bilaterales.

Los problemas transversales maxilares suelen estar producidos por problemas en el desarrollo, congénitos o debido a hábitos que se prolongan durante largos períodos de tiempo (succión digital o deglución atípica).

El diagnóstico debe ser clínico y radiológico. Hay que valorar si el problema transversal produce una mordida cruzada uni o bilateral, funcional, dental o esquelética o una combinación de ellas. En las mordidas cruzadas esqueléticas hay que averiguar si se trata de un problema de maxilar estrecho y mandíbula normal, maxilar normal y mandíbula ancha o maxilar estrecho y mandíbula ancha, para saber en que arcada debemos actuar.

Para la evaluación radiográfica hay que realizar una Rx frontal. Siguiendo el trazado de cefalometría de Rickets, mediremos;

–         Ancho mandibular efectivo

–         Ancho maxilar efectivo

–         Diferencia maxilo-mandibular

–         Índice de diferencia maxilo-mandibular

Así podremos saber si se trata de un problema maxilar o de un problema mandibular y si sería conveniente solucionarlo mediante cirugía o únicamente con ortodoncia.

Actualmente es ideal la utilización de un escáner de haz de cono para estudiar los problemas transversales.

Antes de tratar a un paciente con problema transversal maxilar es importante saber la edad del paciente y el estado de osificación de las suturas maxilofaciales. Hay que cuantificar la magnitud del problema transversal corroborándolo con radiografías y valorar el estado periodontal que presenta el paciente.

Los problemas transversales son más complicados de diagnosticar que los verticales y los sagitales, ya que los cambios estéticos no son tan evidentes. En un problema vertical se observa, por ejemplo, una clara sonrisa gingival. En un paciente con anomalía sagital podríamos ver una proyección exagerada del mentón. Los cambios estéticos observados en pacientes con problemas puramente transversales maxilares se limitan a orificios y base nasal estrecha.

Los métodos utilizados para corregir los problemas transversales son;

–         Expansión maxilar ortopédica

–         Inclinación coronal

–         Estrechamiento mandibular

–         Expansión quirúrgica maxilar, ya sea mediante SARPE (Surgically-Assisted Rapid Palatal Expansion) u osteotomía segmentada de LeFort I.

Se empleará un método u otro dependiendo de la magnitud del problema, edad del paciente y  estado periodontal.

La  expansión maxilar ortopédica se realiza en pacientes menores de 18 años que necesitan una expansión de 4mm o más. En pacientes mayores crea problemas de inclinación excesiva de los molares hacia vestibular, con los consiguientes problemas periodontales y tendencia a la recidiva. Con la expansión maxilar ortopédica se produce una expansión mayor en la zona canina que en la molar (3:2) y se compone de cambios esqueletales (apertura de la sutura), dentales (inclinación) y alveolares (remodelado). Se recomienda una sobreexpansión de casi el 50% debido al gran potencial de recidiva que presenta este tratamiento.

Se corregirá la discrepancia transversal mediante inclinación dental y remodelado dento-alveolar en pacientes en que la necesidad de expansión sea < 4mm.

La expansión maxilar quirúrgica se realizará cuando exista un problema transversal con discrepancia > 5mm. También se aconseja realizar expansión maxilar quirúrgica cuando haya fracasado el tratamiento ortodóntico-ortopédico. En pacientes con tejido gingival extremadamente delgado o recesiones gingivales a nivel de caninos y premolares, y, en pacientes mayores de 15 años.

Está demostrado que el tratamiento quirúrgico frente al ortodóntico en pacientes con problemas maxilares transversales presenta mayor estabilidad, y, por tanto mejores resultados. La controversia se encuentra en qué procedimiento quirúrgico emplear. A lo largo del tiempo se ha visto que todas las suturas en mayor o menor grado oponen resistencia a la expansión palatina, por lo que diferentes autores han propuesto diferentes tratamientos, dependiendo del diseño de la osteotomía y corticotomía, y del momento en que se incorpora el dispositivo ortodóntico.

Los dos métodos más utilizados para producir una expansión transversal maxilar son; la SARPE (expansión rápida de paladar quirúrgicamente asistida) y la osteotomía LeFort I segmentada.

Las indicaciones de SARPE son;

–         Fracaso del tratamiento ortodóntico.

–         Problema maxilar transversal en pacientes adultos >5mm.

–         discrepancia >7mm

–         Pacientes adultos con maxilar estrecho y mandíbula ancha. La mayoría de discrepancias transversales  presentan un maxilar estrecho con arcadas afiladas y pronunciadas a nivel de caninos. Para obtener una oclusión funcional se debe aumentar la distancia intercanina y retraer el sector incisivo obteniendo así una forma elíptica de la arcada. Los problemas periodontales interdentales que produce una SARPE son mínimos y no hay necesidad de distalizar los caninos, como ocurre en la osteotomía de  LeFort segmentada.

–         Pacientes que presentan discrepancia óseo-dentaria y los incisivos están en una posición adecuada también son candidatos para SARPE, ya que con la osteotomía de LeFort se debería seccionar el segmento anterior predisponiendo a un posible cambio en la posición de los incisivos.

Hay que tener en cuenta que los pacientes que presentan torus maxilar se debe realizar previamente la extracción quirúrgica (4-6 meses antes) o bien eliminarlo en la misma cirugía protocolizando perfectamente las fases del tratamiento. Si además de la SARPE está previsto realizar alguna otra cirugía por problema verticales o sagitales, se debe llevar a cabo la osteotomías al mismo nivel que las planeadas para la siguiente cirugía, así aseguramos hueso intacto para la fijación con miniplacas o tornillos.

Aún y siendo la expansión maxilar quirúrgicamente asistida más estable, hay casos en que se  indica realizar una osteotomía segmentada LeFort I. En pacientes que necesitan expansión maxilar asociada a otra problema sagital o vertical. También debería ser la cirugía de elección en casos en que la discrepancia sea <7mm y se deba nivelar la curva de Spee quirúrgicamente.

Si queremos realizar una expansión mayor a nivel canino realizaremos una SARPE, si queremos mayor expansión a nivel molar, estará indicada la Osteotomia segmentada de LeFort. El tratamiento con SARPE es más rápido y puede evitar tener que realizar extracciones en una arcada con discrepancia óseo-dentaria. En pacientes a los que se les va a realizar una LeFort hay que hacer una nivelación ortodóncica previa por lo que se tendría que recurrir a extracciones en casos de discrepancias negativas.

Hay que estudiar muy bien al paciente y saber que cantidad de expansión necesitamos. Es importante eliminar las compensaciones dento-alveolares mandibulares ya que pueden enmascarar una correcta expansión maxilar.

Debemos tener en cuenta que al realizar movimientos quirúrgicos en el maxilar, alteraremos las relaciones del tercio medio facial, tales como la relación entre la naríz y sus tips, la anchura de la base y el ángulo naso-labial.

Melsen analizó  las biposias tomadas de 8 niños en proceso de expansión maxilar (46). A las tres semanas de expansión existía un ensanchamiento tal de partes blandas que en la biopsia básicamente tan sólo apreciaba tejidos blandos con algunos fragmentos óseos. En estos tejidos apreciaba una marcada hiperemia e inflamación. A las 4 semanas, la aposición ósea formada va cerrando el espacio creado de forma que la biopsia incluía de nuevo bordes óseos, con un límite claro entre hueso maduro y hueo inmaduro. A las 6 y 5 semanas debido a la reabsorción y deposición ósea y remodelación de la sutura, se pareciaban unos bordes más lisos que en la sutura de un paciente no tratado.

Storey hizo un estudio(47) en conejos aplicando distintas presiones en los incisivos centrales mediante un muelle helicoidal. Aplicando fuerzas grandes, se apreciaba un proceso destructivo con una marcada inflamación y reabsorción ósea. Aplicando fuerzas leves tan sólo  lograba un movimiento dental, sin cambios a nivel dela sutura. Aplicandouna fuerza moderada, los dientes de la sutura aumentan de longitud y se forma hueso. Storey también apreció que los conejos más viejos, requerían la aplicación de más fuerza para abrir la sutura y que la expansión se realizaba más lentamente. Ten cate, et al. Estudió la  expansión maxilar en ratas Wistar (48). El efecto inmediato de la expansión era traumático, apreciándose desgarros en la sutura con un exudado y extravasación de hematíes, y pequeñas cantidades de fibrina y colágeno. También apreciaba fibroblastos muertos enla periferia. Laformación ósea empezaba al tercer y cuarto día y continuaba durante una o dos semanas. Tras consolidación de la expansión, el proceso de remodelado ósea devolvía un aspecto normal a la sutura.

Ekström et al estudió la mineralización de la sutura con isótopos radioactivos (49). A las tres semanas de la expansión, el contenido mineral aumentaba rápidamente, y posteriormente su incremento seguía a un ritmo más lento durante dos meses, hasta normalizarse el contenido mineral dela sutura. Estaevolución corrobora la descrita por Melsen y Ten Cate et al (46,48).

Brin et al estudió la presencia de nucleótidos en las suturas de gatos viejos para ver si la edad provocaba una respuesta distinta al proceso de expansión (50). Los nucleótidos cíclicos (cAMP y cGMP) son indicadores de actividad celular y de nueva formación ósea. Los animales jóvenes mostraban una intensa presencia de cAMP y cGMP mientras que en los gatos viejos tan sólo se apreciaba rastro de ellos. Brin et al concluyeron las células óseas de animales viejos respondían menos a las fuerzas de tensión.

En resumen, los efectos de la expansión maxilar en la sutura palatina media son por una parte el de un traumatismos con el consiguiente proceso de curación con regeneración y remodelado óseo. La expansión supone una agresión inicial a la sutura que tras la cicatrización con regeneración y remodelado óseo no tiene efectos permanentes.

Cambios  esqueléticos provocados por  la expansión maxilar

A medida que se publicaron estudios demostrando que la expansión maxilar no sólo afectaba la sutura media palatina, se empezó a estudiar, localizar y describir sus efectos en otras zpnas del esqueleto. Starnbach y Cleall apreciaron una mayor formación ósea en la suturas nasal, cigomaticomaxilar y cigomaticotemporal tras expansión realizada en mono Rhesus, y tras comparar con un grupo control (51). La respuesta celular era mayor a las tres semanas de la expansión y disminuía a partir de ese momento. Según Cleall el punto A se desplaza hacia delante (52). Posteriormente Starnbach, et al (53) mostró que la respuesta celular en las suturas circunmaxilares regresaba paulatinamente pero seguía evidente hasta los tres meses de la expansión, a los tres meses con retención y a los tres meses dela retención. Davisy Kronman midieron las distancias bicigomáticas, birotundales, biorbitales y bicondilares en radiografías PA, cefalometrías laterales y modelos de 26 pacientes con expansión maxilar antes y tras la retención (54). Midió la angulación de los planos palatinos y mandibulares en relación con SN y la posición del punto A. No se encontaron cambios significativos en la anchura en las rdiografía PA. Se encontró un incremento significativo en elplano mandibular con p=0.02. El punto A se desplazó hacia delante en 16 de los 22 casos que no llevaron máscara facial.

Inoue et al también estudió cefalometrías laterales de 8 pacientes de no más de 10 años de edad (55). En seis de los ocho pacientes se apreciaba un incremento de SNA y en cinco de ellos una disminución de SNB, indicando una tendencia a la mordida abierta. Siete de ellos experimentaron un incremento global de ANB.

SARVER Y Jonson (56), reconociendo los efectos perjudiciales de esat tendencia a la mordida abierta compararon expansiones maxilares con aparatos embandados o adheridos. Su hipótesis de trabajo era que el grosor de la banda intruía violando la vía aérea y provocaba una fuerza dirigida superiormente al maxilar que contribuía a la tendencia a la mordida abierta. Obtuvieron teleradiografías de perfil antes y después del tratamiento en 20 pacientes y comparó su muestra conla de Wertz(57). Su conclusión fue que el movimiento inferior del maxilar asociado con la expansión se podía minimizar con bandas.

Wertz presenta dos estudios bien documentados del movimiento del punto A. En 1970, presentó 60 casos ( de 7 a 29 años de edad) y apreció que el maxilar en general desciende, rotando en el plano coronal y una mayor expansión inferiormente. En general el punto A no avanza más de 1.5 mm. Al retirar el expansor, el punto A se había desplazado hacia atrás hacia su posición original y en 30% de los casos se había desplazado hacia arriba. En el resto de casos el punto A permaneció estable o continuó su movimiento hacia abajo y adelante. En cambio, en su estudio de 1977 con Dreskin, encontró que el punto A avanzaba una media de 0.5mm durante 8 meses tras retirar el expansor (58).

Byrum estudio los efectos de la expansión maxilar en teleradiografías de 30 pacientes y también constató un incremneto significativo del plano mandibular (59). Los movimientos anteriores del maxilar en el plano sagital eran muy    pequeños y no significativos. No obstante estos datos eran al final de la expansión, antes dela retención. En1995, Thodas et al confirmaronla rotación horaria de la mandíbula (60).

Gardner y Kronman inyectaron tetraciclina en monos Rhesus para identificar histológicamente las suturas afectadas durante la expansión maxilar. La  sincondrosis esfenooccipital y palatina se abrieron en  los tres animales de experimentación, ña sutura sagital y lambdoidea en dos y la sutura coronal en un animal.

Expansión maxilar con aparatología funcional

Se ha estudiado el aparato de Fränkel como sistema para la corrección de problemas transversales. Con su faldón vestibular, se eliminan los efectos del músculo buccinador y resto de musculatura perioral, de forma que los dientes tiene libertad para desplazarse hacia vestibular. Owen (80,81) estudió los efectos en 50 niños 8 de 6 a 14 años)  tanto en el plano sagital como transversal . Llevaron el aparato durante 20 horas al día. Se hicieron teleradiografías PA al inicio y final del tratamiento con el aparato de Fränkel. Se observó un incremento en la anchura de fosas nasales, maxilar, mandíbula, distancia intercanina mandibular, distancia intermolar mandibular más grande del esperado por el efecto del crecimiento sólo. Este sistema de expansión no puede corregir  mordidas cruzadas pero puede solucionar discrepancias de longitud en las arcadas dentarias.

Tratamiento quirúrgico de la hipoplasia maxilar

Cuando la expansión ortopédica no puede corregir la hipoplasia transversal maxilar, se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Según el tipo y severidad de la hipoplasia, forma de la arcada y cantidad de apiñamiento, utilizaremos una técnica u otra.

Köle (82) propuso realizar corticotomías alveolares maxilares y sugirió una “extensión lateral” del maxilar como ayuda a la expansión ortopédica (82). Su técnica consistía en hacer corticotomías maxilares y palatinas e interdentales, creando dos segmentos maxilares posteriores. La expansión lateral se lograba posteriormente por la acción de un expansor. No publicó resultados clínicos. Una década más tarde, Obwegeser enumeró una serie de opciones para  el tratamiento de hipoplasias maxilares. Una opción es el Lefort I de avance para corregir la hipoplasia transversal relativa. También mencionó hacer una osteotomía lateral a la línea media palatina para expandir el maxilar a la vez que se avanza. No obstante no publicó resultados clínicos. Para corregir hipoplasias maxilares transversales, Converse y Horowitz (84) también recomiendan hacer corticotomías laterales junto con la acción de un expansor maxilar.

West y Epker (85) propusieron una osteotomía segmentaria maxilar posterior para corregir las mordidas cruzadas posteriores en pacientes adultos que no han respondido a un tratamiento ortodóntico. Sus osteotomías eran similares a las de Köle, pero sin utilizar expansores maxilares.

En 1972, Steinhauser (86) propuso el Lefort segmentado con una osteotomía en la línea media para ensanchar o estrechar el maxilar. Recomienda realizar la osteotomía de la línea media con sumo cuidado para no lesionar los incisvos centrales. Menciona como posibles complicaciones la recidiva y el sangrado excesivo.

Desde que se publicaron estos artículos iniciales, varios autores han propuesto las siguientes opciones: 1) corticotomías o expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente,2) Lefort I segmentado o 3) osteotomía segmentaria posterior (fig5).

Expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente

Se han descrito varias intervenciones para lograr expansiones maxilares. Lines (87) utiliza una corticotomía maxilar lateral que no se extiende más allá de la fisura pterigomaxilar. Propone dejar cicatrizar  la incisión palatina 2-3 semanas de forma que se reestablezca el flujo sanguíneo antes de cementar el expansor maxilar. Su técnica quirúrgia se llevó a cabo tanto con anestesia general como local y recomienda sobrecorregir y seis meses de retención. No publica resultados pero afirma que su técnica es efectiva.

Bell y Epker (88) también realizan osteotomías laterales maxilares pero llegan hasta la unión pterigomaxilar y sepan las apófisis pterigoides  del maxilar mediante un osteotomo. También utilizan un osteotomo verticalmente entre los incisivos centrales para separar la fisura palatina media. Realizan osteotomías palatinas sólo si la sutura está osificada, reomendando entonces las osteotomías paramediales bilaterales. Kraut recomienda la misma técnica pero sin  la osteotomía de la línea media con el osteotomo (89). Mossaz et al (90) siempre realizan las osteotomías palatinas además de las laterales y hacen la disyunción pterigomaxilar, pero no hacen la osteotomía de la línea media.

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