• Alteraciones dentofaciales más frecuentes susceptibles de ser corregidas con cirugía ortognática: una información que Clínica Birbe desea sea de tu interés

A continuación hacemos un repaso de las deformidades dentofaciales más frecuentes, extendiéndonos algo más en los defectos de tamaño anteroposteriores de la mandíbula –por exceso y por defecto-, así como de los maxilares superiores estrechos.

• Mandíbulas cortas: retrognatismos

En los retrognatismos la mandíbula es más corta de delante a atrás en relación con el maxilar superior, y la parte más inferior de la cara está “tirada hacia atrás” –perfil retrognático-. Al revisar el encaje de las arcadas se observa que los dientes del frente incisivo superior están muy adelantados. En la terminología dental también se conoce como Clase II esquelética.

En nuestro entorno geográfico los retrognatismos mandibulares conforman las discrepancias anteroposteriores más frecuentes entre los maxilares. Las CII presentan una variación en la que los dientes del frente incisivo superior están retraídos. Podríamos decir que se trata de una mala adaptación dental de la CII en la que los dientes anteriores superiores van a buscar los inferiores, inclinándose hacia atrás y descolgándose verticalmente.

Según los dientes del frente incisivo superior estén adelantados o inclinados hacia atrás, hablaremos de CII división 1 y CII división 2, respectivamente. Ya adelantamos que desde el punto de vista terapéutico no presentan una gran diferencia, ya que en las primeras semanas de la ortodoncia convertiremos la CII división 2 en una CII división 1.

Es recomendable describir las deformidades dentoesqueléticas tanto desde el punto de vista esquelético –huesos maxilares- como dental –arcadas dentales-, además de cuantificar su magnitud, teniendo presente que no siempre guardan relación: podemos encontrarnos con una mandíbula deficiente y un perfil retrognático y, en cambio, registrar poco resalte dental debido a que los dientes del frente incisivo superior y del frente incisivo inferior están inclinados hacia atrás y hacia delante, respectivamente, es decir, las arcadas dentales presentan una mejor relación anteroposterior que los huesos que las contienen.

Los retrognatismos mandibulares se presentan aislados o asociados con otras discrepancias esqueléticas transversales –arcadas dentales estrechas- o verticales –caras largas o cortas-. En un porcentaje significativo de retrognatismos exclusivos, el tercio facial inferior –de la nariz a la barbilla- será corto, reforzando negativamente el aspecto facial del retrognatismo.

El perfil facial de estos pacientes suele reflejar fidedignamente la diferencia de tamaño de los maxilares. En los retrognatismos con los dientes anteriores superiores adelantados hay un ejercicio de simulación muy ilustrativo para demostrar al paciente que sus dientes anteriores no están “salidos” sino que su mandíbula, por lo demás sana, es pequeña. Con el paciente de perfil, se le toma una primera foto y, después de pedirle que adelante la mandíbula hasta que los dientes del frente incisivo inferior contacten por detrás de los superiores, se le toma una segunda foto. Comparando ambas imágenes, el paciente apreciará cómo las proporciones de su tercio facial inferior se normalizan al instante. Aunque menos efectivo, podemos también efectuar el ejercicio con la ayuda de un espejo. En las CII división 2 la ausencia de resalte dental entre los incisivos superiores e inferiores hace impracticable el ejercicio de simulación, además de dificultar la explicación al paciente del necesario avance mandibular.

El mentón, la parte más anterior de la mandíbula, suele estar bien definido ne la mayor parte de los retrognatismos de caras cortas o normales, y no es necesaria su modificación quirúrgica para aumentar la longitud anteroposterior. En otras ocasiones, no obstante, en pacientes con caras muy cortas y mentones muy marcados, será imprescindible reducir la proyección anterior del mentón, o de lo contrario su protagonismo postquirúrgico comprometería seriamente el equilibrio de las proporciones faciales resultantes. Por el contrario, cuando los retrognatismos se presentan en personas con maxilares que tampoco se corresponden en el sentido vertical, será habitual modificar el mentón para aumentar su proyección –mentoplastia de avance-. Así pues, en los retrognatismos mandibulares, la posición espacial del mentón podrá ser o no modificada con la finalidad de obtener un perfil facial donde los labios y el mentón se muestren en equilibrio.

• Mandíbulas largas: prognatismos

Al igual que los retrognatismos mandibulares, también se trata de una discrepancia anteroposterior entre ambos maxilares. En esta disarmonía, no obstante, ambos maxilares suelen estar en falta, aunque en proporciones variables: el superior es deficiente –deficiencia maxilar- y el inferior excesivo –prognatismo mandibular-, y su tratamiento quirúrgico comportará adelantar el maxilar superior solamente, o adelantar el maxilar superior y retrasar la mandíbula, dependiendo del caso.

En la terminología dental también se denomina Clase III esquelética.

Cuando el defecto por exceso de la mandíbula es mayor que el defecto por deficiencia del maxilar superior, la maloclusión resultante irá acompañada casi siempre de un maxilar superior considerablemente estrecho, que probablemente requerirá un tratamiento quirúrgico específico. Esto es así porque la mandíbula “abraza” al maxilar superior, lo constriñe y limita su desarrollo durante las etapas de crecimiento.

Como hacíamos en los retrognatismos, las CIII se valorarán tanto desde el punto de vista esquelético como dental, teniendo presente que no siempre guardan relación; podemos encontrarnos un perfil prognático con unas arcadas dentales poco discrepantes.

Cuando el prognatismo mandibular haya sido causado principalmente por un crecimiento mandibular excesivo y desproporcionado, la cirugía no podrá realizarse hasta después de que el crecimiento esquelético haya terminado, entre los diecisiete y los diecinueve años de edad, información ésta a tener muy en cuenta para los pacientes adolescentes, ya que en este tipo de situaciones la mandíbula sigue creciendo mucho después del inicio de la pubertad.

• “Paladar estrecho”

El maxilar superior forma el paladar, la cavidad en forma de bóveda que se encuentra en la parte superior de la boca. Se suele hablar de tener un paladar estrecho u ojival para referirse a un maxilar superior estrecho, término este último que preferimos. Cuando el maxilar superior es estrecho las arcadas dentales no mantienen su correspondencia en anchura –los dientes superiores solapan a los inferiores-. Lo habitual es observar que los dientes posteriores superiores en un lado o en ambos quedan por dentro de los inferiores.

La estrechez del paladar hace que la forma anterior de la arcada dental sea más bien en V en lugar de en U, formando una curva muy cerrada, donde es difícil que los dientes se coloquen formando una transición suave entre ellos. Los incisivos centrales suelen acabar destacando exageradamente sobre sus dientes vecinos, desluciendo la visión global de la boca. Sugerimos aquí repasar el apartado sobre la amplitud de la sonrisa en la sección de este libro dedicada a los atributos de una sonrisa armónica.

Es una alteración frecuente en los adultos, su solución es sencilla y predecible, y el impacto sobre la sonrisa final del paciente que comporta su normalización es enorme.

El tratamiento del maxilar superior estrecho presenta variaciones significativas en relación con las otras modalidades de alteraciones dentoesqueléticas en lo referente al manejo quirúrgico:

• La cirugía sólo debilita los pilares laterales del maxilar superior.
• Un aparato expansor fijo, previamente colocado sobre los dientes posteriores, es el que realiza la expansión posteriormente.
• La cirugía es ambulatoria: se lleva a cabo con anestesia local y sedación y no requiere ingreso hospitalario.
• La cirugía se realiza al principio del tratamiento combinado.
• El proceso biológico que tiene lugar durante la expansión se conoce como distracción osteogénica.

Cuando un maxilar superior estrecho se acompaña de otras alteraciones esqueléticas, éstas serán resueltas independientemente de aquélla. Por el contrario, si la compresión del maxilar fuera ligera, su expansión se realizaría en el mismo acto quirúrgico en el que se resolverían las otras anomalías esqueléticas.

• Caras asimétricas

A diferencia de las otras alteraciones dentoesqueléticas, aquí los maxilares se han desarrollado asimétricamente tridimensionalmente, y ello se refleja tanto en la cara como en las arcadas dentales.

Frecuentemente es la mandíbula la que sufre un crecimiento desigual entre el lado derecho y el izquierdo, generalmente a nivel de una de las articulaciones –por exceso o por defecto-. Durante los años de crecimiento el resto del esqueleto facial se va adaptando a la forma anómala de la mandíbula, y resulta en una asimetría que suele empezar a nivel de los pómulos y extenderse hasta el mentón.

La cirugía se realiza casi siempre sobre los dos maxilares y en el mentón –la parte más anterior de la mandíbula.

• Mordida abierta

Aquí los maxilares han crecido de forma divergente, con el resultado de que los dientes anteriores, y a veces muchos de los posteriores, no están en contacto. Se trata de una alteración en origen vertical pero que también afecta negativamente a la longitud de la mandíbula al no poderse cerrar la boca completamente.

La cirugía se realiza sobre el maxilar superior, desplazándolo verticalmente hacia arriba, o también sobre la mandíbula adelantándola. Después de la retirada de los aparatos puede haber una cierta recidiva de la mordida abierta; para compensarla, en la cirugía se realiza una sobrecorreción del encaje: se deja temporalmente un sobrecontacto entre los dientes anteriores con una mínima separación entre los posteriores.

• Sonrisa gingival

Como ya se ha explicado en el capítulo “la cara y la sonrisa”, si el labio superior es corto para el hueso y los dientes que está destinado a cubrir, la cantidad de encía que quedará expuesta será excesiva, resultando en lo que se conoce como “sonrisa gingival”.

La cirugía se realiza sobre el maxilar superior, llevándolo verticalmente hacia arriba, y también sobre la mandíbula, adaptándola a la nueva posición del maxilar superior. Habitualmente la sonrisa gingival va acompañada de una mordida abierta y de un retrognatismo mandibular.