Envejecimiento y desarrollo del rosto con la edad
Karla De Santolo M. y Dr Joan Birbe
Índice
- Introducción
- Cambios normales producidos por el desarrollo
- Cambios de maduración y envejecimiento
- La cuarta dimensión: el tiempo
- Cambios en los tejidos blandos faciales
- Cambios en longitud y grosor de los labios
- Crecimiento nasal
- Crecimiento del mentón
- La cara madura
- Repercusión del cambio de los tejidos blandos en el patrón facial
- Repercusión de la posición del incisivo en el patrón facial
- Cambios normales por la edad en la relación labio-incisivo
- Cambios en los tejidos duros por la edad
- Cambios en los estándares de la estética: 1940-2010
- Aplicación clínica
- Conclusiones
Introducción
Tanto los profesionales como las personas laicas, han ido prestando mayor atención a los efectos de los defectos faciales y las maloclusiones. De hecho, algunas características de personalidad, sean positivas o negativas, pueden atribuirse a la apariencia dental y facial de los individuos.
Cambios normales producidos por el desarrollo
El establecimiento del balance y la armonía de la cara incluye las relaciones morfológicas de la nariz, los labios y el mentón, así como los componentes esqueléticos más resaltantes. Ambos crecimientos junto al tratamiento ortodóntico podrían alterar el balance entre estas estructuras y es por esto que es esencial para el ortodoncista entender la cantidad y dirección del crecimiento esperado en las estructuras faciales, y los efectos que pueden causar las distintas modalidades de tratamiento.
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Además, los cambios que pueden ocurrir en los tejidos duros y los tejidos blandos deben ser tomados en cuenta para el paciente adulto así como para el paciente adolescente por el continuo proceso de crecimiento y desarrollo. 1
Se han documentado muchos estudios longitudinales sobre los cambios durante el crecimiento en tejidos blandos y duros de la cara. Un estudio de Formby, Nanda y Currier publicado en 1994, muestra que los cambios por crecimiento de los tejidos faciales ocurren antes de los 18 años, pero no completamente en ese momento. Además, los cambios que ocurren a esa edad de 18 años y su rango relativo indican diferencias notables entre varones y hembras. También, hay estudios que han documentado que estos cambios siguen ocurriendo en la adultez.1
Los efectos del crecimiento, en combinación con el tratamiento ortodóntico en determinar el resultado final postratamiento, han sido considerados de gran importancia en pacientes en crecimiento. De cualquier forma, se consideró que los efectos del crecimiento tienen pequeñas consecuencias en pacientes adultos. El conocimiento de los cambios potenciales que deben ocurrir en las estructuras faciales del adulto o su magnitud podrían ser un factor clave en el tratamiento de pacientes, particularmente que están culminando la adolescencia o jóvenes adultos.
El diagnóstico del paciente adulto es algo diferente del comúnmente utilizado en los pacientes adolescentes. En la mujer la maduración se produce aproximadamente a los 16 años y en el hombre a los 18 años.
Al diagnosticar a un adulto se debe estar consciente de cuál es la situación dental. Básicamente, el crecimiento ya ha tenido lugar, la situación es estática, y el maxilar superior y la mandíbula están en una interrelación estática. Todos los cambios en el hueso basal deberán conseguirse a través de cirugía ortognática.
A medida que aumenta la edad, la cara se hace más plana y convexa debido a la recesión ósea y a la pérdida de dientes. Cuando los dientes se pierden, los rebordes alveolares se reabsorben y desaparecen. Los rostros juveniles presentan un aspecto “lleno” y los tejidos van perdiendo tonicidad tendiendo a desprenderse y “colgar”.2
Cambios de maduración y envejecimiento
La cuarta dimensión: el tiempo
La evaluación únicamente de las relaciones de los tejidos duros es totalmente inadecuada para el éxito del diagnóstico y el tratamiento. Es esencial el conocimiento profundo de los cambios que los tejidos blandos de la cara sufren durante la vida para tratar adecuadamente al paciente en crecimiento y al adulto.
En el tratamiento actual es importante visualizar y definir con el paciente los objetivos faciales del tratamiento, intentar cuantificar lo que se requiere para alcanzar dichos objetivos, y posteriormente ponderar las limitaciones de las herramientas disponibles.3
Los cambios producidos por la maduración afectan a los dientes, a sus estructuras de soporte y a la propia oclusión dental. Tienen efectos importantes sobre los dientes, las estructuras de soporte y la oclusión en sí misma, así como sobre los cambios en las relaciones mandibulares a medida que el crecimiento lento continúa en la vida adulta.4
El estudio del balance y la armonía de la cara incluyen las relaciones morfológicas de la nariz, labios y mentón, así como los componentes esqueléticos subyacentes. Tanto el crecimiento como el tratamiento ortodóntico pueden alterar el balance entre estas estructuras, por lo que resulta esencial que el ortodoncista comprenda la cantidad y dirección de crecimiento esperado de las estructuras faciales, además de los efectos de las diferentes modalidades de tratamiento.
Tanto los cambios en los tejidos blandos como en los tejidos duros ocurren con el envejecimiento, y estos cambios son diferentes entre sexos. Estos deben ser tomados en cuenta tanto en el adulto como en el paciente adolescente debido al continuo proceso de crecimiento y desarrollo.
Los pacientes de ortodoncia pueden ser clasificados en tres etapas: preadolescentes, adolescentes y adultos:
- En preadolescentes, el ortodoncista debe tener en cuenta que los tejidos blandos faciales están todavía en una fase de crecimiento. Las decisiones de tratamiento pertinentes a la divergencia facial (posterior o anterior) en el perfil y la topografía frontal facial de tejidos blandos deben tenerse en cuenta.
- Los pacientes adolescentes, o aquellos en el punto de inicio de la pubertad, han experimentado la máxima velocidad en el crecimiento de las subunidades del esqueleto y tienen más o menos logrado el resultado de tejidos blandos faciales.
- En adultos, es donde los matices en el envejecimiento de los tejidos blandos periorales y faciales se vuelven cada vez más importante. Sabemos por la investigación cefalométrica de ortodoncia que, en promedio, los perfiles se aplanan con el tiempo. No está claro si esto es debido a la reducción de los tejidos blandos o a la reabsorción de los tejidos duros del tercio medio facial, pero es, sin embargo, una consecuencia desfavorable del envejecimiento.
Cambios en los tejidos blandos faciales
Un concepto importante es que los cambios en los tejidos blandos faciales no solo continúan al envejecer, sino que su magnitud es mucho mayor que la de los cambios de los tejidos duros de la cara y los maxilares.4
El cambio de mayor importancia para los ortodoncistas es el de los labios y otros tejidos blandos de la cara que sufren modificaciones con la edad. El resultado es una disminución de la exposición de los incisivos superiores y un aumento de la exposición de los incisivos inferiores, tanto en posición de descanso como al sonreír.
La exposición de los incisivos superiores y una pequeña cantidad de encía al sonreír da una apariencia joven y estética, y es importante recordar en el tratamiento de ortodoncia que la relación vertical del labio con respecto a los dientes va a cambiar porque el tejido blando también cambia. Al dejar los incisivos superiores más expuestos de lo ideal en la relación adulta, es un paso necesario en el tratamiento de un adolescente, si de hecho esta relación va a ser ideal más tarde.4
Con la edad, los labios se hacen cada vez más finos, y queda menos bermellón expuesto.4
Cambios en la longitud y espesor de los labios asociados con el crecimiento
La separación de los labios en reposo es común en los adolescentes en crecimiento.
Vig y Cohen documentaron que el crecimiento vertical del esqueleto y la región dentoalveolar (la altura del tercio facial inferior) en niños y adolescentes de entre 4 y 20 años de edad finalizaba antes de que terminara el crecimiento vertical de los labios. La importancia clínica de este estudio viene ilustrada por dos aspectos:
- La mayor parte de los niños con incompetencia labial a los 6 años de edad experimentan una “autocorrección” de su incompetencia a los 16 años. En muchos análisis diagnósticos, se presta mucha atención a la incompetencia labial, no solo debido a su influencia sobre la estética, sino también por su relación con la estabilidad de la corrección del resalte. En los niños pequeños, con frecuencia se relaciona de forma subjetiva dicha incompetencia con unos labios cortos, cuando en realidad se deba probablemente a un crecimiento incompleto de los tejidos blandos, y debe considerarse normal en la mayoría de los adolescentes.
- La diferencia de crecimiento entre los labios y los componentes dentoesqueleticos ofrece ventajas en el tratamiento de las relaciones desfavorables entre dientes y labios. Aunque los clínicos no piensan con frecuencia en el crecimiento relativamente tardío de la altura vertical de los labios, este tiene gran influencia en los resultados terapéuticos referentes a la postura de los labios en reposo, a la relación de los incisivos en reposo y a las líneas de sonrisa.3
Mamandras examinó el espesor labial durante el crecimiento y encontró que:
- En las chicas, el labio superior alcanzaba su espesor máximo a los 14 años, y permanecía siendo el mismo hasta los 16 años, un posterior adelgazamiento del mismo.
- En los chicos, se conseguía el máximo espesor labial a los 16 años, con un adelgazamiento posterior con la edad.
- A los 15 años, el espesor horizontal del labio inferior había alcanzado su máximo espesor en chicos y chicas.
Según un estudio realizado por McNamara y col se demostró que el grosor de los labios fue el componente más importante de una sonrisa hermosa. El grosor vertical de los labios es la variable que más influencia en la estética de la sonrisa.3
Las medidas del tejido blando subnasal y el labio superior (stomion) desde los 7 hasta los 18 años, aumenta de 19,8 mm a 22.5 mm en hombres y de 19,1 mm a 20,2 mm en mujeres. El aumento alcanzado es de 2.7 mm y 1,15 mm. Una gran parte de este incremento ocurre entre los 9 y los 13 años para mujeres y entre los 9 y 15 años para hombres y el porcentaje de aumento cambia después de los 11 años, similar en ambos sexos.5
El labio inferior, medido desde el stomion del labio inferior hasta el punto B del tejido blando, aumenta en hombres 4,2 mm, pero solo 1,5 mm en mujeres. La desviación estándar es mínima.
El mayor incremento en la longitud del labio inferior en los hombres ocurre entre los 10-11 y 13-18 años. Las mujeres, sin embargo, experimentan mayor incremento en el crecimiento entre 11-13 años.5
De esta forma, las dimensiones del labio adulto pueden ser predichas desde los 7 años aproximadamente. Esto puede ser útil durante la planificación del tratamiento porque se pueden estimar los cambios del crecimiento y así proyectar la mayor estética y la mayor funcionabilidad de la posición sagital y vertical de los incisivos.5
Crecimiento nasal y su contribución al perfil
El estudio de Subtenly de 1959 acerca de las características longitudinales de los tejidos blandos fue el primero en documentar el crecimiento hacia abajo y delante de la nariz que se produce durante la madurez.
Este estudio encontró que, en varones y mujeres, la dimensión vertical de la nariz experimentaba un crecimiento proporcionalmente mayor que su proyección anteroposterior.
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Varios estudios posteriores han confirmado el crecimiento hacia abajo y delante de la nariz, y la tendencia general hacia un crecimiento nasal más temprano en las chicas que en los chicos.3
En los 90, Nanda, Meng, Kapila y Goorhuis demostraron que a los 7 años, la media de la dimensión de la parte superior de la nariz era similar en ambos sexos. En ambos sexos se mostró un incremento rápido entre los 7 y los 8 años de edad. El incremento disminuyo entre los 8 y los 11 años, con aceleraciones prepuberales y puberales a los 11 y durante los 14 y los 17 años.5
La parte inferior de la nariz incrementó de forma mayor en varones que en mujeres. La mayor diferencia en el aumento de tamaño durante el crecimiento en los varones ocurrió a la edad de 17. La parte inferior de la nariz de las mujeres obtuvo las dimensiones de adultez a los 15 años, comparada con la de los varones que continuo creciendo incluso hasta los 18 años. La proporción de la parte superior con la parte inferior de la nariz es aproximadamente 3:1.5
La curva de crecimiento de la profundidad nasal muestra que desde los 7 a los 16 años las curvas de crecimiento medio para mujeres y hombres incrementan paralelamente.
Las medidas de la profundidad nasal son aproximadamente similares, pero las curvas comienzan a divergir entre los 16 y 18 años, mostrando para los hombres un crecimiento mas acelerado comparado con las mujeres (aumento de aproximadamente 4 mm entre 17 y 18 años).5
Hoffelder et al. Publicaron un estudio en el 2007 que mostró que en pacientes de edades comprendidas entre los 6-12 años la nariz tiene la mayor cantidad de crecimiento. La longitud de la nariz aumento 8,67 mm, con dimorfismo sexual solo a los 16 años de edad, cuando los varones aumentan 13,71 mm sin dimorfismo sexual.6
Cambios en el mentón por el crecimiento
Genecov y cols. demostraron que, aunque el espesor del tejido blando del mentón en chicas de 7 a 9 años era mayor que en los chicos, ellas solo presentaban un aumento de 1,6mm a los 17 años, mientras que los chicos tenían un incremento de 2,4mm en el espesor de los tejidos en todo este periodo. Como resultado de ello, ambos sexos presentaban espesores similares (13,3mm) de los tejidos blandos a los 17 años.
En el estudio de Nanda acerca del crecimiento longitudinal de los tejidos blandos y duros, el tamaño del cuerpo mandibular en ambos sexos era casi el mismo a los 7 años, y las curvas fueron paralelas entre si hasta los 15 años, tras los cuales, los chicos mostraban mayores cambios que las chicas.
En otras palabras, los chicos experimentaban mayor crecimiento mandibular, lo que daba lugar a una proyección mayor del mentón, aunque el espesor de los tejidos blandos del mentón propiamente dicho apenas fue en paralelo al de las chicas. Por ello, el aumento en la proyección del mentón de los chicos durante el crecimiento se debía más al crecimiento de la mandíbula que a variaciones en los tejidos blandos.6
La cara madura
- El crecimiento esquelético lento que continua después de la adolescencia hasta los años adultos, puede producir con el tiempo cambios significativos en los contornos óseos, en las relaciones intermaxilares y en la oclusión dental.
- Las características generales de maduración y envejecimiento de los tejidos blandos son un aumento de la protección nasal y una reducción de la protección del labio debido al adelgazamiento labial, que conducen al aplanamiento del perfil, lo que significa que lo que aparece demasiado soporte labial por parte de los dientes a una edad temprana puede parecer mucho mejor a medida que el paciente madura.
- La cantidad de variaciones en la exposición de los incisivos a medida que pasa la edad, con una menor exposición de los incisivos superiores a un aumento en la de los inferiores.
- Las características de la sonrisa también se ven afectadas por el envejecimiento.6
Ackerman y cols. Desarrollaron un programa informático multimedia, la malla de sonrisa, para analizar fotografías de sonrisas posadas y examinar la reproducibilidad y fiabilidad de la sonrisa. Se puso en manifiesto que una sonrisa posada es verdaderamente reproducible.
En un periodo de observación de dos años y medio durante la adolescencia, los cambios en las características de la sonrisa en pacientes tratados y no tratados eran notablemente pequeñas. Si la creencia habitual de que las relaciones entre labios y dientes cambian con el tiempo es correcta, estas variaciones deben producirse de forma gradual o en una etapa mucho más tardía de la vida.
Es probable que estos cambios sean parte del envejecimiento, más que parte del crecimiento y desarrollo.
- Altura del filtrum y comisuras
Un efecto interesante del envejecimiento es la tendencia del aumento de la altura del filtrum a un ritmo mayor que la altura de la comisura, a partir de la edad adulta temprana. Este hallazgo explica la disminución de la exposición de incisivos y de encía en reposo y en sonrisa, con la edad. También explica por qué la incompetencia labial es más frecuente en pacientes jóvenes que los pacientes mayores.
La diferencia entre la altura del filtrum y las comisuras, disminuye desde la adolescencia hasta la edad adulta. En los adultos en los que la altura del filtrum permanece considerablemente más corta que la altura de las comisuras, el efecto es un fruncido inconsciente, de modo que el individuo suele parecer enfadado. Este efecto puede mejorarse con el alargamiento quirúrgico del filtrum.6
Un labio superior joven en reposo debe tener una forma de “M ” en el borde bermejo superior, con una forma paralela de los labios en el espacio entre el labio superior y el inferior. El envejecimiento de los labios se caracteriza por un aplanamiento de la “M ” del bermellón superior, una disminución de la turgencia (carnosidad) de los labios, y la caída de las comisuras, dando lugar a una curvatura interlabial en reposo reversa, los labios se atrofian, dando lugar a las arrugas y la pérdida de turgencia.
El alargamiento tanto del filtrum como de la comisura con la edad, resulta en la reducción simultánea de la exposición de diente en reposo y la reducción de la exposición de encía en sonrisa, que se observa con la maduración y el envejecimiento.
- Altura anchura de la corona
La edad del paciente es un factor que hay que considerar en la altura coronaria debido a la velocidad de migración apical en el adolescente. La anchura de la corona es una parte crítica en la exposición de la sonrisa en la que la relación de los dientes entre sí es un factor importante para la estética. La mayor parte de las referencias bibliográficas especifican que los incisivos centrales tienen un cociente de aproximadamente 8:10 de anchura/altura.
- Exposición gingival
La cantidad estéticamente aceptable de exposición gingival al sonreír varia, pero siempre se debe recordar la exposición entre dicha exposición de la encía y la cantidad de incisivo que se muestra en reposo.
En término amplios, es mejor tratar a un paciente de forma menos agresiva para reducir una sonrisa gingival, al tener en cuenta que el proceso de envejecimiento dará lugar a una disminución natural de esta característica. Con frecuencia, una sonrisa gingival es más estética que otra con una exposición reducida de los dientes.3
Cambios en los tejidos blandos y repercusión en patrón facial
Los tejidos blandos intentan compensar el soporte esquelético vertical en aquellas personas con patrones faciales verticales de caras cortas y caras largas.
Aquellos con patrones faciales de caras cortas tienen un recubrimiento de tejido blando más delgado, el cual intenta enmascarar la fuerte aparición de la mandíbula en el perfil.
Por el contrario, aquellos individuos con patrones faciales de caras largas tienen mayor grosor de tejido blando, el cual cumple una función compensatoria por la falta de tejido esquelético de soporte.7
Cambios en la posición de incisivos y repercusión en patrón facial
El balance de las estructuras del perfil (los labios, respecto a la nariz y el mentón, convexidad, etc.) tendrá variantes de acuerdo al biotipo facial.
Un tratamiento que se realice cuando aún queda una cantidad considerable de crecimiento remanente, debe considerar estos cambios y buscar posiciones dentarias que permitan armonizar las estructuras del futuro perfil del paciente.8
El incisivo inferior es el que dicta la posición del incisivo superior. Un movimiento de protrusión implica un avance de los labios, por lo que su balance estético deberá ser evaluado antes de tomar cualquier decisión.
Este cambio es muy evidente en los pacientes braquifaciales, en los cuales el crecimiento suele provocar considerables modificaciones del perfil, cuyo común denominador es la retrusión labial.
A los 9 o 10 años, una protrusión no muy marcada del sector incisivo y labial se convertirá en un balance óptimo del 1/3 inferior de la cara en la edad adulta. Por lo tanto, una planificación hecha para una edad temprana en pacientes braquifaciales, puede contemplar una posición adelantada de las arcadas.
Otro factor estético a considerar al definir la posición sagital de los incisivos, es la competencia labial. Avanzar los dientes en casos de labios ligeramente cortos puede provocar una dificultad para el cierre bucal anterior lo que genera tensiones labiales indeseadas y alteraciones del perfil.
Por otra parte, es muy importante el balance estético de los incisivos con respecto a los labios, en sentido vertical.8
Cambios normales por la edad en relación labio-incisivo
Hay cambios progresivos con la edad en posiciones de los labios superiores e inferiores que son producidos por efectos de gravedad.
Se han señalado algunos estudios basados en normas para las posiciones óptimas de incisivos verticales en las caras de las personas en diferentes grupos de edades.
Peck y col. Mostraron que la exhibición normal de incisivos maxilares con labios relajados a los 15 años es de 4,7 mm (SD 2 mm) para varones y 5,3 mm (SD 1,8 mm) para mujeres. El dimorfismo sexual es evidente en todas las edades. Vig y Brundo han proporcionado valores medios normativos para adultos de diferentes grupos de edades. Dong y col. comprobaron cambios con la edad en exhibición de incisivos mandibular y maxilar en reposo al sonreír y confirmaron las observaciones de que los cambios con la edad con los labios relajados fueron dramáticos.
Exhibición de incisivos mandibulares muestra un aumento correspondiente con la edad. La cantidad de exhibición de incisivos mandibulares después de los 60 años es aproximadamente igual a la cantidad de exhibición de los incisivos maxilares antes de los 30 años.
Hay una estrecha correlación entre la exposición de incisivos en reposo y durante el habla normal. La exhibición dental al hablar puede ser tan importante como la exhibición dental al sonreír para expresar la personalidad y la edad.8
La información estética más importante del tratamiento se obtiene cuando el paciente se observa durante una conversación normal.
La exhibición dental al sonreír no proporcionara la misma información, ya que cuando una persona sonríe se levanta el labio superior por 3 grupos diferentes de músculos. Por esta razón, casi todo el mundo, sin distinción de edad, exhibirá muy bien los incisivos maxilares en sonrisa total, aun si solo son visibles los incisivos mandibulares durante el habla.
En otras palabras, los cambios por edad en exhibición de incisivos son mucho más pronunciados y aparentes durante el habla o con los labios relajados, que en sonrisa.
El ablandamiento del tejido blando perioral se debe parcialmente al debilitamiento natural, estiramiento y disminución de la elasticidad de la piel con la edad. El labio superior se hace más largo y oculta más y más os incisivos maxilares, mientras que el ablandamiento del labio inferior expondrá gradualmente más los incisivos mandibulares.
Como consecuencia, el show de los incisivos maxilares con labios relajados significa juventud y belleza, mientras que la exposición de los incisivos mandibulares es una característica de la madurez.9
Dickens y col. desarrollaron unas medidas clínicas directas de numerosas características frontales de tejidos blandos, incluyendo incisivo en reposo y altura del filtrum y descubrieron que el aumento de la longitud del labio superior con la edad es un factor determinante en la reducción de la exposición del incisivo y la consecuente disminución en la exposición de encía en sonrisa.
Un estudio realizado por Desai, Upadhyay, y Nanda mostró diminución importante de 1,5 a 2 mm en la exposición del incisivo superior durante la sonrisa asociado a la edad. De forma similar, con la edad, el grosor del labio superior decrece aproximadamente 1,5 mm tanto en sonrisa como en posición de reposo.10
Estos clínicos también encontraron que la sonrisa se vuelve más estrecha verticalmente y más amplia transversalmente con la edad. Ninguno de los individuos mayores de 50 años que formaron parte de este estudio tenía una sonrisa alta, y ninguno de los comprendidos entre las edades de 15 y 19 años tenía una sonrisa baja. La mayoría de ellos (78%) poseía una sonrisa entre los parámetros normales. Tomando en cuenta todas las mediciones dinámicas que se llevaron a cabo en este estudio, se podría decir que la habilidad muscular para crear una sonrisa va decreciendo con la edad.10
El torque de los incisivos superiores brinda el soporte al labio superior. Cuando al incisivo se le da una inclinación adecuada, éste le da una apariencia a la plenitud del labio. En otras palabras, la angulación de los incisivos superiores es la responsable de la plenitud a través del soporte incisivo superior y de la dimensión vertical.2
La importancia de la dimensión vertical de exposición dental se ha demostrado en varias ramas de la odontología como lo son prótesis y cirugía ortognática abarcando el reposicionamiento mandibular.9
Hoffelder et al. demostró en su estudio que el labio superior tiene un aumento de grosor significante de 0,67 mm, con dimorfismo sexual a los 6, 9, 14 y 16 años. El grosor de la base tiene un aumento más significativo de 4,85 mm, con dimorfismo sexual solo a los 16 años, con valores más elevados en los varones. La longitud mostro un aumento de 2,6 mm, sin dimorfismo sexual.
El labio inferior tiene también un aumento significativo de 3,14 mm, con dimorfismo sexual a los 9, 14 y 16 años, teniendo más altos valores los varones. El grosor de la base y la longitud del labio inferior tuvieron un aumento de 3,42 y 3,46 mm, respectivamente, sin dimorfismo sexual.6
El dimorfismo sexual en exposición dental anterior implica que las hembras tienen considerablemente más exposición dental maxilar y menos mandibular que los varones en todas las edades. En un grupo de adultos, Vig y Brundo encontraron casi el doble de exposición dental anterior maxilar con los labios en reposo en mujeres (3,4mm) como en hombres (1,9mm). Los hombres mostraron mucho más los incisivos mandibulares (0,5-1,2mm).
En la literatura, la maduración y el proceso de envejecimiento se describen por una disminución en la visualización de los incisivos superiores en reposo y un aumento de la exposición de los incisivos mandibulares.
La relación vertical entre los labios y los dientes anteriores, particularmente los incisivos maxilares, es un factor importante de estética y estabilidad del tratamiento. Sin embargo, es el grosor del labio y los ángulos nasolabiales y del perfil lo que influye en la decisión de tratamiento, principalmente cuando se planifican extracciones dentarias y retracciones incisales.
Behrents también documentó cambios sustanciales de los tejidos blandos, reflejando que el labio superior continúa adelgazándose y mantiene un patrón constante a lo largo del tiempo. Además. observó una rotación horaria del complejo nasolabial, resultando en un labio superior más largo y esto conlleva a una disminución de la exposición de incisivo en reposo y en sonrisa. Esta rotación también resultó en un descenso de la punta de la nariz y mayor proyección nasal. Con el crecimiento y la edad, el perfil facial se hace más plano y la nariz más prominente con una disminución de la altura facial.
En un adulto joven entre 20 y 30 años de edad, debería haber por lo menos 3 mm de exhibición de incisivos maxilares. Para un adulto de 30 a 40 años, deberían verse aproximadamente 1,5 mm de incisivos maxilares con los labios en su posición de reposo, y a los 40 – 50 años, cerca de 1 mm. En pacientes de edad comprendida entre los 50 y 60 años, los incisivos maxilares normalmente no deberían verse en absoluto con los labios relajados. Según Frush y Fisher, una posición óptima de los incisivos para adultos ocurre cuando los incisivos laterales maxilares se muestran “cuando el paciente está hablando seriamente”. El grado al cual deberían verse los bordes de los incisivos laterales dependerá del sexo y la edad del paciente.11
Cambios en los tejidos duros con la edad
Aunque en los años 30 algunos antropólogos afirmaron que se seguía creciendo algo hasta una edad mediana, hasta hace poco se solía pensar que el esqueleto facial dejaba de crecer a finales del segundo decenio o principios del tercero de vida.4
En la clínica, se asume que el crecimiento del esqueleto facial culmina a finales de la primera década, debido a que el crecimiento en altura corporal cesa en ese momento.
Sin embargo, en la literatura se establece que, tanto en hombres como en mujeres, la cantidad de cambios en los tejidos duros y blandos que ocurrían entre los 25 y los 42 años de edad era similar al grado de cambios entre 18 y 25 años. Estos hallazgos van a influir en la toma de decisiones y a la hora de realizar el plan de tratamiento en cada paciente (Sarver).
A comienzos de los años 80, Behrents estudio que con la edad aumentaban prácticamente todas las dimensiones faciales, pero el tamaño y la forma del complejo craneofacial variaban con el paso del tiempo. Durante la vida adulta los cambios verticales eran más prominentes que los anteroposteriores, mientras que la anchura variaba menos; por consiguiente, las alteraciones observadas en el esqueleto facial adulto parecen ser continuación del patrón observado durante la maduración.4
Behrents realizó un estudio en el cual encontró que en adultos (17 a 41 años), los cambios esqueléticos tendían a ser específicos a su patrón craneofacial original. Los pacientes que eran Clase III crecían en Clase III, y aquellos que eran Clase II crecían en Clase II. Estos hallazgos podrían ser clínicamente significativos. Por esta razón no se observa con total normalidad cuando un paciente adolescente que recibió tratamiento ortodóncico para corregir una maloclusión de Clase III, recidiva con al tiempo mostrando una mordida borde a borde. Por el contrario, se tomaría por sorpresiva una tendencia a Clase III en un paciente que cuando era adolescente había recibido tratamiento correctivo para una Clase II.
Los hallazgos revelan además que la rotación de ambos maxilares proseguida durante la vida adulta, al mismo tiempo que los cambios verticales y la erupción dental.4
Este mismo autor demostró que había un crecimiento residual más allá de la edad adulta mediante un estudio que evidencia que el proceso de erupción continua de los dientes adyacentes en los adultos maduros, puede ser en algunos individuos, tan grande como la observada en los pacientes más jóvenes.
Un estudio en pacientes jóvenes demostró que existe una continua erupción de los dientes adyacentes a un implante, proporcional al crecimiento residual del individuo (Thilander et al). La erupción de los dientes adyacentes se puede atribuir a la actividad continua del ligamento periodontal. Mientras que la mayor parte del crecimiento maxilar ha sido completado en la edad de 15 años para las hembras y 1 ó 2 años más tarde para los niños, la actividad observada en el hueso maxilar después de esta edad se debe principalmente a la remodelación ósea, procesos que puede continuar hasta la vejez (Forsberg et al).
- El crecimiento en anchura no es solo el primero que merma hasta los niveles adultos, completándose habitualmente hacia el comienzo de la pubertad, sino que además el nivel basal o adulto observado posteriormente es bastante bajo.
- El crecimiento anteroposterior continúa a un ritmo apreciable durante más tiempo, declinando hasta los niveles basales solo tras la pubertad y prosiguiendo con cambios pequeños, pero apreciables, a lo largo de la vida adulta.
- El crecimiento vertical, del que se sabía que continuaba mucho después de la pubertad en ambos sexos, lo hace a un nivel moderado durante toda la vida adulta.4
Cambios en los estándares de estética 1940-2010
Principalmente para los hombres, se ha ido considerando que caras muy masculinas son menos atractivas. La percepción de atractivo de los perfiles faciales ha estado siendo, probablemente, influenciada por el desarrollo de la sociedad.
Los perfiles faciales de hombres y mujeres atractivos tienen muchas diferencias asociadas al sexo en la región de los labios. Era de esta forma hace 70 años y continúa siendo así. Una mujer con rostro atractivo se caracteriza por labios gruesos y más protrusivos que un hombre atractivo.
Con respecto a la posición y el tamaño del mentón, se han visto cambios en la forma de percibir el atractivo facial en hombres y en mujeres durante el tiempo.
En años recientes, ambos parámetros han disminuido en los hombres, considerándolos así más atractivos.
Una pequeña tendencia opuesta a esta se ha observado en mujeres. En general, el mentón de los hombres aparentemente ha mostrado una tendencia con rasgos más femeninos. El desarrollo de la sociedad ha jugado un papel potencial influenciando la percepción del atractivo de los perfiles faciales.12
Aplicación clínica
Tratamiento Ortodóntico
La planificación del tratamiento con cambios estéticos faciales es difícil. A veces, al corregir la maloclusión, el balance facial empeora. Esto puede resultar de la falta de atención a la estética o la falta de comprensión del objetivo estético deseado.
También, el asumir que las relaciones dentales tienen normas ya establecidas, basadas en estándares cefalométricos, conducen a una estética facial que no siempre es verdadera y que de hecho, podría llevar a resultados muy pobres.
Por ejemplo, Wylie (1995), usando los propios casos de Tweed, refutó su hipótesis de que la inclinación de los incisivos inferiores es la clave de una buena estética facial.
Se deben considerar los tejidos blandos al realizar el plan de tratamiento ortodóntico, de forma que se definan los objetivos específicos del tratamiento antes de tomar la decisión.
Los objetivos del tratamiento ortodóntico considerando los tejidos blandos son:
- Retracción, mantenimiento, o protracción de los labios superior e inferior.
- Incremento, mantenimiento, o disminución de la exposición del bermellón (grosor labial).
- Reducción de la tensión labial, del musculo mentoniano, y del espacio interlabial, o mantener la competencia labial.
- Aumento, mantenimiento, o disminución del ángulo nasolabial.
- Aumento, mantenimiento, o disminución del ángulo mentolabial.
- Incremento o mantenimiento del ángulo cervicomental.
- Reducción, mantenimiento, o incremento de la exposición gingival en sonrisa.
- Mejorar asimetría facial.
- Incremento, mantenimiento, o disminución de la anchura de la base de la nariz.
- Incremento, mantenimiento, o reducción de la proyección vertical y/o anteroposterior de los tejidos blandos del mentón.
La percepción de la belleza puede también ser influenciada por factores culturales y sociales.
La comparación directa de mucha de la literatura reportada es difícil debido al uso inconsciente de las líneas de referencia para evaluar la posición del labio e incisivo. Algunos estudios han encontrado alto índice de correlación entre la retracción del incisivo y la retracción de los labios, mientras que otros han encontrado que ciertos cambios proporcionales en los tejidos blandos no son necesariamente consecutivos a cambios en la dentición.
Caplan y Shivapuja estudiaron el efecto de la extracción de los primeros premolares sobre el perfil de tejidos blandos en 28 mujeres adultas Afroamericanas. Se mostro gran variación individual en los resultados del labio (el labio superior varia más que el labio inferior a la retracción de incisivos). También encontraron que el ángulo nasolabial se hizo más obtuso, pero el ángulo mentolabial no se vio afectado significativamente; la altura de los labios permaneció sin cambios, pero aumento su grosor.
Rains y Nanda reportaron que el labio superior respondia al movimiento tanto de los incisivos superiores como de los inferiores, y que ante el movimiento de incisivos había mayor variación en el labio inferior que en el superior. Esto contradice el estudio anterior.
Young y Smith examinaron perfiles de tejido blando de pacientes de ortodoncia tratados con aparatología fija sin extracciones. Este estudio fue especialmente diseñado para compararlo directamente con un estudio realizado anteriormente por Drobocky y el mismo Smith, quienes examinaron pacientes con los mismos criterios de selección pero tratados con extracciones.
Se encontró que en promedio, los pacientes sin extracciones tenían menos cambios faciales como resultado del tratamiento ortodóntico – las diferencias significativas se encontraron en el ángulo nasolabial (6º), en la protrusión del labio superior (1-2 mm) y en la protrusión del labio inferior (2-3 mm).
De igual manera, el rango de cambios individuales en el perfil facial era casi igual de exitoso para los pacientes con extracciones que para los pacientes sin extracciones. Este resultado sugiere que los cambios individuales de crecimiento y los resultados no predecibles del tratamiento pueden jugar un papel muy importante en la variabilidad de los efectos sobre los tejidos blandos.
Kokodynski et al, encontraron significativa correlación entre la retracción de incisivo superior y el labio, tanto en el sexo masculino como en el femenino. Como el grosor de los labios aumenta y la tensión disminuye, la correlación se vuelve insignificante, haciendo mucho más difícil la predicción de los efectos de la retracción del incisivo superior sobre el labio superior.
Un buen ejemplo para demostrar lo poco predecibles que son los cambios de tejido blando como respuesta al tratamiento puede ser un caso de gemelos varones de 10 años de edad tratados por la Universidad de Illinois. Ambos pacientes con maloclusión y tejidos blandos similares. Uno de ellos fue tratado sin extracciones y el otro con extracciones de los cuatro primeros premolares.
Después del tratamiento, ambos gemelos presentaban relaciones esqueléticas similares, sin embargo, el perfil blando era diferente. El incisivo superior del gemelo sin extracciones estaba protruido 1,5 mm, y el labio superior no sufrió cambios con respecto a la Línea E; el incisivo inferior estaba proinclinado 4 mm, y el labio inferior se adelanto 2,5 mm en relación a la Línea E.
Por otra parte, el gemelo con extracciones mostro 2 mm de retracción del incisivo superior y 3 mm de retracción del labio superior en relación a la Línea E. se produjo 1 mm de retracción del incisivo inferior y 1 mm de retracción en el labio inferior. Este gemelo también mostró un aumento en la proyección de la nariz de 1 mm mayor al gemelo sin extracciones, el cual explica el por qué hubo mayor retracción del labio superior que del incisivo superior.
A pesar de que los gemelos eran idénticos, la respuesta de los labios al cambio de posición de los incisivos no fue uniforme en ambos pacientes.
Tratamiento Quirúrgico
En la mayoría de los casos, el procedimiento quirúrgico tendrá resultados finales mas dramáticos sobre los tejidos faciales que el tratamiento ortodóntico.
- Avance maxilar: la punta de la nariz se eleva ligeramente y sigue el avance del maxilar aproximadamente 1/3, y la base de la nariz en una relación 4:7. El labio superior avanza 60% de la protracción del incisivo superior y se acorta 1-2 mm.
- Osteotomía maxilar de retroceso: el ángulo nasolabial aumenta, el labio superior se alarga ligeramente, y se mueve hacia atrás 60% de la retracción del incisivo superior. La nariz no se ve afectada, a menos que se mueva la espina nasal anterior, en dicho caso, la punta de la nariz se moverá ligeramente hacia atrás o hacia atrás y hacia abajo.
- Reposición del maxilar superior: el labio superior se acorta 1-2 mm, y e labio inferior rota 1:1 con la mandíbula. Si la mandíbula es avanzada así como si es impactada, la anchura de la base de la nariz puede incrementar significativamente.
Este puede ser un tratamiento exitoso para pacientes con sonrisa gingival. En este caso se observa como la anchura de la base alar se mantiene sin cambios cuando el maxilar es reposicionado.13
- Avance mandibular: los tejidos blandos del mentón se desplazan 1:1 con el hueso, y el labio inferior avanza 60-70% del avance del incisivo inferior. El ángulo mentocervical se hace más agudo y la altura facial incrementa.
- Osteotomía mandibular de retroceso: el mentón acompaña 1:1 y el labio inferior se desplaza hacia atrás 60-80% de la retracción del incisivo inferior. El ángulo mentocervical se hace mas obtuso.
- Osteotomía mandibular de retroceso: el surco labial inferior se hace más cóncavo mientras que el mentón permanece sin cambios.
- Genioplastia: varía de acuerdo a la dirección. Si el mentón se avanza, los tejidos blandos lo acompañan de 60-70%; si se eleva, lo acompañan el 100%. Si el mentón se mueve hacia atrás, el tejido blando lo sigue un 50%, y si se desplaza hacia un lateral, lo sigue un 60%.13
Conclusiones
Entender cómo los tejidos blandos y duros de la cara cambian a través de la adolescencia, adultos jóvenes y en estadios posteriores de la vida es importante para conseguir resultados faciales excelentes.
La visualización de los incisivos superiores en reposo y en sonrisa es una característica juvenil. En muchos casos, por lo tanto, la intrusión de los incisivos superiores, inevitablemente, hace que el paciente parezca mayor. Demasiada exposición también es antiestético, pero como se sabe que la exposición de incisivo disminuye con la edad, dejar los incisivos un poco más prominentes que lo ideal en la adolescencia temprana puede proporcionar una mejor estética más adelante.
Si las dimensiones y proporciones del labio están fuera del rango normal y contribuyen de manera significativa a un problema dentofacial, los ortodoncistas deben considerar la corrección del problema de los tejidos blandos. Reconocer que los tejidos blandos son una parte importante de las características dentofaciales es el primer paso hacia una visión más amplia de los objetivos del tratamiento y los medios por los que se puede lograr.
Independientemente de las preferencias del perfil, el ortodoncista debe entender el comportamiento de los tejidos blandos durante el crecimiento y su respuesta a diferentes tipos de tratamiento, de forma que se respeten las preferencias individuales de cada paciente, o al menos evitar efectos perjudiciales en el perfil.
El ortodoncista debe asumir las limitaciones del tratamiento ortodóntico y recurrir, dependiendo del caso, al trabajo en conjunto con otras especialidades como la cirugía ortognática, para ofrecer a los pacientes tratamientos ideales.
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