En la Clínica Birbe, la planificación de la cirugía ortognática la llevamos a cabo basándonos en el análisis facial. Para ellos, además de una exploración clínica facial y entrevista para determinar cuáles son los objetivos del paciente, realizamos un estudio fotográfico de frente, perfil y oblicuo. Estas fotografías acompañadas a menudo de video del paciente hablando y expresándose, nos permiten realizar una o varias simulaciones faciales, si existen varias opciones de tratamiento. Posteriormente, con el paciente sentado en el despacho, discutimos cada opción de tratamiento , sus ventajas e inconvenientes, y así y llegamos a un plan de tratamiento definitivo, basado en los objetivos del paciente y en la estética de la cara, dando por hecho que la oclusión de los dientes siempre será la ideal.
Si deseas un análisis facial y plan de tratamiento personalizado, contacta con nosotros.
Tras la actualización de nuestro post sobre análisis facial, dejamos para quien desee una lectura exhaustiva del tema los apuntes de las clases que imparto a los alumnos de ortodoncia.
¿Qué es el análisis facial?
El número de pacientes tratados con ortodoncia y cirugía ortognática está aumentando considerablemente. Algunos pacientes quieren corregir su oclusión pero la mayoría buscan tratamiento para mejorar su estética facial además de la oclusión.
Los objetivos de la cirugía ortognática son conseguir un resultado estético y estable, pero en muchas ocasiones la corrección más estable no es la más estética y durante mucho tiempo se sacrificó la estética facial para conseguir una estabilidad esquelética.
La mitad de los pacientes que solicitan un tratamiento tienen como objetivo principal un cambio estético. Por lo tanto, tratando sólo la oclusión o sólo la estética estaremos dejando de lado a la mitad de los pacientes. Debemos tratar estética y función a la vez.
El Dr. Rosen (Philadelphia, 1997) fue el primero en proponer que la cirugía ortognática era fundamentalmente una cirugía estética. Este concepto cambió el punto de vista tradicional de la ortodoncia en que la oclusión dental era la consideración principal en la cirugía ortognática. Aunque establecer una buena oclusión era uno de los objetivos de la cirugía, la mejora en la apariencia facial es un objetivo primordial. Enfatizar en el examen facial del paciente es la clave para realizar un diagnostico correcto. Aunque hay una íntima relación entre las bases esqueléticas y el tejido blando que lo recubre, es éste el que debe dictar en muchas circunstancias los movimientos esqueléticos para alcanzar una apariencia facial agradable.
Esta idea contrasta con el plan de tratamiento tradicional en el que se tomaban decisiones estéticas sobre análisis cefalométricos de huesos y análisis cefalométricos de tejidos blandos. La limitación que tiene este enfoque es que obtenemos valores numéricos de normalidad analizando en un único plano, el sagital, y de manera estática. Pero se ha comprobado que la normalidad no es sinónimo de belleza, hay muchas personas con proporciones faciales normales que no son consideradas bellas.
Aunque la belleza facial es un concepto subjetivo como clínicos deberíamos tener un medio objetivo que nos ayudará en el diagnóstico y tratamiento. Sarver dijo que ningún análisis basado en la cefalometría o en valores faciales “normales”, debería tener validez porque la belleza no tiene normas. Aunque esto es cierto, debe de haber un método objetivo que sirva al clínico como punto de partida. Fishman propuso un gráfico no numérico que ayudaba a evaluar la estética facial. La cara se dividía en 4 triángulos y esas imágenes eran superpuestas y se evaluaba el balance y armonía facial. Marquardt desarrollo un set de mascaras faciales que podían superponerse con la imagen del paciente para evaluar las desviaciones de la proporción ideal.
El análisis dentofacial actual intenta integrar los tejidos blandos al análisis esquelético con una valoración tanto estática como dinámica en las tres dimensiones del espacio interpretando el impacto positivo o negativo que tendrá cualquier cambio que podamos hacer. La meta de un plan de tratamiento estético, consiste en mejorar los atributos negativos mientras conservamos los que valoramos que están bien.
Análisis Facial
En la última mitad del siglo XX el análisis y el plan de tratamiento en ortodoncia quirúrgica, estaba basado principalmente en registros estáticos: fotografías clínicas, modelos y radiografías. El enfoque del tratamiento se decidía según las normas cefalométricas pero basándonos en esta información dejamos de lado las relaciones dinámicas entre los huesos y tejidos blandos. Los huesos suelen ser bastante estables después de la adolescencia pero los tejidos blandos son más subjetivos de medir y sufren cambios con el paso del tiempo. La cefalometría nos puede acercar a un plan de tratamiento pero sólo como un punto en un análisis multidisciplinar.
Para realizar un correcto plan de tratamiento de ortodoncia quirúrgica se propone empezar analizando la forma de la cara, los tejidos blandos y los huesos junto con la dentición. Los registros que se utilizan para hacer un buen análisis facial incluyen fotografías y grabaciones en video. Haciendo un análisis sistemático de todos los componentes faciales de manera estática y dinámica podremos ver donde esta el problema y encontrar la mejor manera de solucionarlo.
En este trabajo intentaremos agrupar diferentes análisis faciales para establecer unas bases de diagnóstico correcto.
Evaluación Macroestética: Exploración clínica de la cara
Vista frontal
La visión frontal nos aporta información sobre la dimensión vertical, líneas medias, proporciones faciales y contorno de la cara. Para la evaluación clínica de la cara Arnett y McLaughlin proponen partir de tres parámetros: posición natural de la cabeza, relación céntrica y labios relajados.
Sarver & Jacobson tienen en cuenta una serie de puntos para el análisis facial frontal
Estableceremos cinco puntos en el análisis frontal:
1. FORMA Y CONTORNO DE LA CARA
La forma general del contorno de la cara puede describirse de forma artística como “ancha o estrecha” “corta o alargada” o “redondeada”.
El clásico análisis frontal clasificaba las caras en meso, dólico o braquifaciales. La diferencia entre estos tipos de cara esta en la relación entre anchura y longitud facial, mientras una cara braquicefálica es mas ancha y corta una cara dolicocefálica es mas estrecha y larga.
Sarver & Jacobson analizan la proporción entre la anchura y longitud de la cara. Toman como referencia la línea bizigomatica y otra que va de nasion a la mitad de la sínfisis. Ellos consideran que las proporciones entre anchura y altura son mas importantes que los valores absolutos de medidas verticales para establecer el tipo facial.Farkas y Munro establecieron que la media del índice facial en hombres era de 88.5 % y del 86.2 % en mujeres.
Otra manera de ver la proporcionalidad facial es comparando la anchura bizigomatica con la anchura bigonial. A esto se le conoce como facial taper. La anchura zigomática debe ser un 30% mayor que la anchura bigonial.
2. LÍNEA MEDIA FACIAL
Arnett determina la línea media facial cogiendo como puntos de referencia el filtrum del labio superior y centro del puente nasal (mitad de la distancia entre los cantos internos de los ojos). Toma el filtrum como punto de referencia en la línea medida facial porque considera que es uno de los más simétricos de los tejidos blandos. Si la punta de la nariz se encuentra desviada de forma importante el filtrum tiende a desviarse ligeramente hacia esa desviación. En este caso se podría realizar un ajuste para crear una línea que represente de forma mas precisa la línea media de la cara. Utilizando esta línea de referencia analizaremos la punta de la nariz, barbilla y la línea media dental.
Sarver recomienda analizar el desvío nasal con la cabeza del paciente ligeramente elevada. La posición de la punta de la nariz debería analizarse antes para evitar tratar un desvió de la línea media superior con una nariz distorsionada.
Si apreciamos una desviación de la barbilla deberemos analizar la causa. El paciente puede tener una asimetría mandibular con o sin componente funcional. Es fundamental diferenciar si el desvío es por un contacto prematuro que obliga a la mandíbula a desviarse o tenemos una asimetría esquelética real. Para diferenciar esto llevaremos al paciente a relación céntrica, si centra la mandíbula con la línea media facial será un desvió funcional y si el desvió esta igual estaríamos ante una asimetría mandibular esquelética. Arnett para facilitar el diagnóstico toma las fotografías en el primer contacto oclusal (RC).
En algunos casos la asimetría se limita a la zona del mentón. Si en el análisis facial muestra una línea media dental y esqueletal normal con una relación vertical normal del maxilar pero con una asimetría en el tercio inferior de la cara, lo más probable es que sea de mentón.
3. REFERENCIAS HORIZONTALES
Arnett utiliza el plano bipupilar como línea de referencia horizontal. Esta debe ser perpendicular a la línea media facial. La línea de caninos superiores (plano oclusal superior) e inferiores (plano oclusal inferior) así como el borde inferior de la mandíbula y el mentón deben ser paralelos a dicha línea de referencia. Con estas líneas de referencia también podremos valorar las desviaciones mandibulares porque presentan de manera habitual inclinaciones oclusales superiores e inferiores, junto con una inclinación de la línea mentón mandíbula.
4. TERCIOS FACIALES
Una cara ideal esta dividida en tres tercios iguales por unas líneas horizontales que pasan por la línea de implantación del pelo, glabela, base nasal y mentón. La medida del tercio superior a veces es difícil de tomar correctamente por la variabilidad de la implantación del pelo.
Los tercios faciales tienen un rango de entre 62-75 mm. Arnett afirma que raramente el tercio medio e inferior son similares.
Las proporciones varían con la edad puesto que en la primera infancia predomina el tercio superior, mientras que al llegar a la edad adulta serán aproximadamente similares y siguen un patrón de proporciones áuricas. Esta última afirmación quedó instaurada desde que Robert M. Ricketts expuso en 1982 que en el análisis vertical podemos encontrar los proporciones áuricas. La primera de estas proporciones de oro, es la proporción entre la altura facial total y la distancia de los ojos al mentón.
La Proporción Divina determina que todo ser u objeto que tienda a asemejarse a la proporción 1:1,618 será considerado un símbolo de belleza
En el análisis facial frontal vertical valoraremos sobre todo el tercio inferior porque es el que tiene más repercusión estética y es el único sobre el que podemos actuar ortodontica o quirúrgicamente.
Aunque las normas clásicas buscan una proporción entre los tercios faciales el Dr. Rosen comprobó que un exceso del tercio inferior puede tener como resultado un rostro atractivo si:
- No hay una excesiva tensión de los labios al cerrar la boca.
- Tenemos un surco labiomental correcto, no excesivamente plano. La profundidad del surco labiomental tiene un papel muy importante en la percepción del tercio inferior. Si tenemos un tercio inferior aumentado pero con un surco labiomental correcto no dará la sensación de cara larga.
- No hay un exceso de encía al sonreír. La exposición excesiva de incisivo en reposo según este autor nunca seria un motivo para impactar el maxilar siempre y cuando no haya sonrisa gingival.
Un tercio inferior ideal esta dividido a su vez en tercios. El labio superior ocuparía el primer tercio y el labio inferior y mentón los otros dos.
Tendremos que analizar la longitud del labio superior y su grosor. La longitud se mide desde subnasal hasta stomion del labio superior. Arnett establece un rango entre 19-22mm. Los individuos de mayor edad y los varones se encuentran en el extremo mayor del rango. Con los labios relajados y los dientes en contacto normalmente existe un espacio (hendidura interlabial) de entre 1-5mm que se mide entre el punto inferior del labio superior y el punto superior del labio inferior. Las mujeres muestran una hendidura mayor dentro del rango normal. La menor hendidura en varones se relaciona con labios más largos.
Los otros dos tercios se miden desde stomion del labio inferior hasta el mentón. En hombres esta distancia debe ser de 51+-3mm y en mujeres de48+-3mm(A). Arnett reduce este rango a 42-48mm, esta medición aumenta con la edad debido a que se acumula grasa en el mentón
Arnett también establece unos valores de la longitud del bermellón. El superior es de 6-9mm y el inferior de 8-12mm
Si el tercio inferior está aumentado miraremos la causa. Puede ser por un mentón excesivamente largo o un crecimiento vertical excesivo del maxilar que causa una posterorrotación mandibular y como resultado un tercio inferior aumentado.
5. PROPORCIONES TRANSVERSALES
Para valorar las proporciones transversales se usa la regla de los quintos. Se divide la cara sagitalmente en cinco partes iguales. Cada uno de los segmentos debería medir la anchura del ojo. El primer quinto es la anchura intercantal que debería coincidir con la anchura nasal. Se trazan otras líneas verticales que pasen por el canto externo de los ojos y deberían coincidir con los ángulos goniacos de la mandíbula. Y el último quinto va desde el canto externo del ojo hasta las orejas. Y representa la anchura de la oreja.
Otra proporción que podemos analizar en una vista frontal es la relación entre la anchura bicomisural y la bipupilar que deberían coincidir.
También pueden aplicarse las normas de la proporción divina en el análisis transversal.
Evaluación Macroestética: Vista de perfil
La posición natural de la cabeza del paciente es esencial para evaluar las características del perfil. Normalmente el plano de Frankfurt queda paralelo al suelo.
Puntos de referencia según Sarver:
ÁNGULOS DEL PERFIL
Generalmente utilizaremos tres puntos para determinar el perfil general del paciente. Estos son glabela, subnasal y pogonion. Los valores normales son de 165-175º De esta forma podemos obtener tres tipos de perfil: cóncavo, recto y convexo.
Tradicionalmente a nivel sagital el pogonion debe estar a +-4mm de una perpendicular que pase por glabela pero el Dr. Rosen demuestra que un pogonion más adelantado puede resultar atractivo si se cumplen estas permisas:
- Tenemos un perfil convexo entre glabela-subnasal-pogonion.
- Hay una convexidad de los tejidos blandos en el plano parasagital, en la región infraorbital, paranasal y parasinfisal.
- Existe una relativa “normalidad” maxilomandibular; que se puede
- comprobar viendo la relación sagital entre el labio superior e inferior. Idealmente el bermellón del labio superior esta ligeramente adelantado respecto el del labio inferior o al menos tener la misma prominencia.
- Hay una adecuada proyección nasal, del dorso y punta de la nariz.
Rosen únicamente analiza la divergencia facial (anterior o posterior según donde este localizado el pogonion en una perpendicular que pase por glabela) y la convexidad o concavidad facial (glabela-subnasal-pogonion).
También mira la relación de los tejidos blandos en el área infraorbital, paranasal y parasinfisal. Estos tejidos darán una apariencia de perfil cóncavo o convexo.
Powell definió una serie de ángulos en el perfil que denominó triangulo estético. Analiza el nasofrontal, nasofacial, nasomental y mentocervical.
TERCIOS FACIALES
Podemos analizamos los tercios faciales como en la vista frontal pero Arnett analiza en perfil dividiendo la cara en áreas. Tercio facial superior, área maxilar y área mandibular.
2.1 TERCIO FACIAL SUPERIOR
El perfil del tercio facial superior primero lo evaluaremos desde el lado derecho y posteriormente el lado izquierdo ya que podrían existir deformidades unilaterales, utilizando un folio de papel para esconder las estructuras de los otros dos tercios. Esto nos permitirá el examen de las estructuras del tercio superior sin la influencia de la proyección nasal o del mentón.
Dentro del análisis del perfil, en este apartado evaluaremos cuatro zonas de tejidos blandos.
El primer punto a evaluar será el punto glabela, que según se demuestra a partir del análisis cefalométrico de tejidos blandos, es un punto que permanece razonablemente constante entre ambos sexos. Dentro de la normalidad debemos encontrar la glabela de tejido blando aproximadamente 2 mm por delante del nasion blando.
El segundo punto es el reborde orbitario, que se encontrará entre 2 y 4 mm por detrás de la parte más anterior del ojo. Si éste se encuentra dentro del rango de normalidad podremos describir el perfil como plano, suave o normal. Como en el punto anterior, en este también debemos examinar el otro lado para descartar asimetrías.
El tercer punto a evaluar es el pómulo, que podemos describirlo como plano, suave o normal o convexo y/o prominente. Esta estructura debido a su forma presenta un contorno elevado que en la exploración de perfil localizaremos por debajo y por fuera del canto externo del ojo.
La cuarta y última zona a evaluar en el tercio facial superior, es la zona subpupilar. Punto que localizaremos con el paciente de frente y evaluaremos con el paciente de perfil. Se localiza directamente por debajo de la pupila del ojo y justo en la mitad entre el reborde orbitario y la base nasal. La zona subpupilar puede describirse como suave, plana, normal o convexa, y/o prominente. El pómulo y el maxilar convergen para dar lugar a una línea convexa que se observa de perfil y de frente. De perfil la línea curva del pómulo empieza por delante de la oreja, desciende hacia delante siguiendo la altura del contorno del pómulo y luego se desdibuja en la zona subpupilar. La línea subpupilar vista de perfil es la continuación del pómulo y finaliza en la base nasal.
2.2 ÁREA MAXILAR
En la exploración del perfil del tercio maxilar volvemos a evaluar cuatro zonas de tejidos blandos del maxilar. A su vez también en este apartado debemos examinar estas estructuras colocando un folio de papel ocultando todas las estructuras que quedan por debajo del labio superior.
Uno de los puntos es la base nasal que la describiremos como plana, cóncava, suave o convexa. Idealmente los pacientes deben presentar la base nasal convexa, encontrándose en una línea curvada hacia delante justo por detrás de las alas de la nariz. En la exploración encontramos a éste entre 2 y 6 mm de la vertical verdadera. Un retroceso de este punto puede dar lugar a signos relacionados con la vejez.
La prominencia del labio superior, es un valor que nos indicará la posición del labio superior, que se puede encontrar retraído, normal o protruido. En las mujeres el labio superior estará normalmente entre 2,5 y 4,9 mm por delante de la vertical verdadera, y en varones lo encontraremos normalmente entre 1,6 y 4 mm por delante de ésta. La proyección de los labios esta determinada por la protrusión o retrusión maxilo-mandibular, protrusion o retrusión dental y/o espesor del labio.
También analizaremos el ángulo nasolabial que describe la inclinación de la columnela en relación con el labio superior. El ángulo nasolabial según Sarver debe medir entre 90-120º y Arnett propone ángulos menores entre 82-105º
El ángulo nasolabial esta determinado por varios factores:
- la posición anteroposterior del maxilar
- por la posición anteroposterior de los dientes maxilares
- por la posición vertical o rotación de la punta de la nariz
- por el espesor del tejido blando del labio superior (2)
Otro punto dentro de este apartado, es el apoyo del labio superior que puede observarse como débil, normal o fuerte. El origen del apoyo del labio superior puede ser ausente, el labio se encuentra al aire, dientes o tejidos gingivales.
Acabando el examen del tercio maxilar, evaluaremos la proyección nasal, donde describiremos la nariz como alargada, normal o corta. Más concretamente la punta de la nariz la podremos encontrar orientada hacia arriba u orientada hacia abajo y el puente nasal lo describiremos como con joroba o en silla de montar. (5)
2.3 ÁREA MANDIBULAR
Finalizando el análisis de perfil, examinaremos la zona mandibular. Igual que en los dos tercios anteriores en este también evaluaremos cuatro puntos de tejidos blandos.
El primero de ellos es la prominencia del labio inferior, al igual que en el apartado anterior con el labio superior, el labio inferior lo podremos clasificar como retruido, normal o protruido respecto a la vertical verdadera. Los valores normales para las mujeres son de entre 0,5 a 3,3 mm y en los varones son de -1,2 a 3,2 mm. .
El ángulo labiomental se define como el pliegue de tejido blando entre el labio inferior y barbilla y puede variar mucho en forma y profundidad. La posición de los incisivos inferiores y la altura vertical del tercio medio inferior pueden determinar este ángulo. La disminución de la altura facial normalmente produce un pliegue labiodental mas profundo y una altura facial aumentada tiende a aumentar este ángulo.(2) El surco labiomentoniano se encontrará acentuado, normal o plano tomando como normalidad un ángulo de 120-140º.
La prominencia del pogonion blando será retruido, normal o protruido, y respecto a la LVV los valores normales en las mujeres serán de -4,5 a -0,7 y en hombres de -5,3 a -1,7 mm. La proyección de la barbilla se determina por la proyección anteroposterior ósea, el borde inferior de la mandíbula y la cantidad de tejido blando (desde pogonion blando a pogonion duro).
El ángulo entre el labio inferior, barbilla y punto R( punto mas profundo en el contorno barbilla-cuello) debería ser aproximadamente de 90º. Un ángulo mas obtuso indica generalmente deficiencia de barbilla, excesiva grasa submental, mandíbula retruida y/o posición baja del hioides.
El siguiente punto a evaluar es la longitud y contorno de la garganta. Primeramente debe señalarse la distancia de mentón blando a unión cuello-garganta. Esta distancia será corta, normal o larga, pero es una medida que Arnett analiza en profundidad durante el análisis cefalométrico de tejidos blandos. (5)Este ángulo llamado cervicomental varia entre 105-120º. La edad del paciente influye negativamente en este ángulo debido a la perdida de elasticidad de la piel durante el envejecimiento. El aumento de peso también es un factor importante en la forma de este área.
Una vez descritos todos los parámetros que debemos evaluar en el análisis del perfil, mostrar que existen distintos rasgos en el perfil de las mujeres, diferentes que en los hombres. Según nos muestra el estudio realizado por S. Anicÿ-Milosevicÿ, M. Lapter-Varga y M. Slaj, que encontraron diferencias de género entre medidas de tejidos blandos como el ángulo nasofrontal, el ángulo nasolabial, el ángulo mentolabial y la punta nasal. Observandose ángulos más extensos o anchos en las mujeres.
EVALUACIÓN MACROESTÉTICA: VISTA OBLICUA
Desde esta vista también podemos analizar los tercios faciales. En la parte superior podemos analizar la proyección de la zona orbital y la prominencia malar. La proyección de las mejillas se evalúa en el área zigomática malar. La laxitud y atrofia del tejido blando del malar es un signo del envejecimiento. Este área puede describirse como deficiente, balanceada o prominente. La anatomía nasal que se ha descrito en el análisis frontal también puede analizarse en esta perspectiva. La anatomía de los labios podemos analizarla en la visión oblicua y lateral. El filtrum y el bermellón del labio superior deberían estar claramente delimitados. La altura del filtrum puede clasificarse en corto, equilibrado o excesiva y el bermellón en excesivo, equilibrado o fino. También podemos analizar la proyección del maxilar y la mandíbula . Desde esta perspectiva podemos visualizar el cuerpo y el ángulo goniaco de la mandíbula así como del area cervicomental.En esta vista también podemos valorar la proyección del labio y del mentón y compararla en reposo y sonrisa.
