Dr Joan Birbe Foraster

Dra Moraima Peña

INDICE

Cirugia Estética Complementaria

Deformidades que acompañan a una cirugía ortognatica y/o cirugía estética

1. Displasias faciales verticales, diagnostico, planificación y tratamientos.
2. Equilibrio Óseo dental y facial
3. Tratamientos adecuados de las displasias faciales anteriores:
4. Mentoplastia de deslizamiento/avance
5. Mentoplastia  de deslizamiento/avance en cuña posterior
6. Mentoplastia con injerto de interposición
7. Mentoplastia de deslizamiento/retroceso
8. Osteotomía cuña de reducción anterior vertical o anterior

1. Técnicas

1. Cirugía de labios. Queiloplastia.

1. Aumento de labios
2. Importancia de labio
   1. Anatomía de labio
   2. Fisio-patogenia del labio
3. Descripción de las técnicas
4. Corrección de forma: lifting labial, lifting subnasal
   1. Corrección del volumen: inyecciones labiales, avance mediante cirugía, injerto o implantes.
   2. Corrección de superficie: corrección de código de barras y decolaración de piel

1. Cambios Naso labiales en cirugía ortognática maxilar

•    Indicacion
•   Revisión literatura
•  Presentación de caso
• Cambios naso-labiales provocados por la cirugía  maxilar en distintas subunidades estéticas nasales
•  Influencia cirugía  maxilar en nariz
•  Conclusiones generales.

INTRODUCCIÓN

Este trabajo esta realizado con la finalidad de dar a conocer las diferentes técnicas para corregir las diferentes deformidades de cara, nariz, labios,etc, en relación a la Cirugía estética complementaria y Cirugía Ortognatica.

La estética facial  es un factor social. Miramos a los ojos para determinar el atractivo de alguien? Es la posición de los dientes, la simetría facial o una combinación de diferentes aspectos? Existen estudios que afirman que hombres y mujeres conceden importancia a características como la distancia interocular, la anchura y largura de la cara, la posición de los pómulos y el tamaño de la boca. Cuando éstas siguen los cánones de belleza son percibidas por la sociedad como más atractivas.(Julie C. Faure et al. 2002)

CIRUGIA ESTÉTICA COMPLEMENTARIA CON CIRUGIA ORTOGNATICA

La cirugía facial tiene tres objetivos:

1. Corregir los efectos del envejecimiento prematuro en el rostro
2.  Solucionar problemas de salud
3. Satisfacernos por razones estéticas y de belleza.

En toda la cirugía estética, la buena salud y las expectativas realistas son requisitos previos indispensables.

Una cirugía estética facial acertada es el resultado de un buen entendimiento entre paciente y cirujano. Se aplica en: ojos, nariz, orejas, mentón, labios, pómulos o frente.

Tratamientos

• Cirugía de los párpados: Blefaroplastia.
• Cirugía de las orejas: Otoplastia.
• Cirugía de la nariz: Rinoplastia.
• Cirugía de la barbilla: Mentoplastia.
• Lífting facial: Rostros juveniles y bellos.
• Cirugía de labios: Queiloplastia.

Medicina Estética

Las arrugas que aparecen en el rostro con el paso de  los años, están asocidados socialmente a estados de ánimo triste y cansado.

La medicina estética facial elimina la aparición de arrugas y pliegues profundos, sirviéndose de sencillos tratamientos correctores.

Uno de estos tratamientos es el Hylaform Plus, la solución instantánea para la corrección de líneas, arrugas y para el modelado facial.

Estos derivados de lípidos naturales o de colágeno, nutren la piel, dan volumen a las arrugas y a los labios y su duración es potencialmente ilimitada.

Tratamientos

• Tratamiento anti-arrugas.
• Aumento de labios.
• Peeling facial.

DEFORMIDADES QUE ACOMPAÑA A UNA CIRUGIA ORTOGNATICA Y/O CIRUGIA ESTÉTICA

Displasias Faciales Verticales. Diagnostico, planificación y tratamientos.

Se trata de analizar el diagnostico y tratamiento de diferentes displasias verticales faciales, tanto  maxilares como mandibulares, resaltando la importancia de los resultados funcionales después de la cirugía.

Los pacientes con displasias verticales presentan un aumento de la altura facial anterior que les impide mantener una posición armónica y relajada de la musculatura perioral.

Las displasias se consideran como entidades complejas de origen multifactorial, donde tanto aspectos genéticos (crecimiento y desarrollo craneofacial, el patrón neuromuscular, las características étnicas, la herencia) como ambientales (hábitos funcionales como succión digital, respiración oral, empuje lingual) están involucrados, lo que hace de ellas problemas de difícil diagnóstico y enfoque terapéutico.

Las displasias verticales severas debido a la gran cantidad de alteraciones que presentan han sido definidas como síndromes de cara larga y de cara corta.

• El síndrome de cara larga o mordida abierta esquelética está caracterizado principalmente por una divergencia entre los planos horizontales faciales (SN, PM, PP y Frankfort) y aumento de la altura facial anteroinferior, con una relación vertical anterior que puede ser normal, de mordida abierta o incluso de mordida profunda, dependiendo del grado de compensación dentoalveolar presente.

• El síndrome de cara corta o mordida profunda esquelética está caracterizado fundamentalmente por paralelismo entre los planos horizontales faciales (SN, PM, PP y Frankfort), rotación mandibular arriba y adelante y disminución de la altura facial anteroinferior.

La manifestación principal de una displasia vertical es el exceso en la altura facial anterior .

Los componentes que pueden contribuir a esta morfología son:

• Exceso vertical maxilar
• Exceso de las dimensiones verticales anteriores de mandíbula.

El diagnostico, planificación y ejecución del tratamiento planificado son los pasos a seguir en el proceso en solucionar el problema, obteniendo como resultado un equilibrio facial y funcional.

DIAGNOSTICO

Para realizar un tratamiento con éxito debemos hacer un correcto diagnostico y planificación, analizando características faciales, oclusales y funcionales del paciente.

1.      Características  frontales:

• Tercio Superior proporcionado

• Tercio Medio: Existe un estrechamiento nasal y de la base alar normal, depresión del área naso-labial, exceso de exposición de dientes anteriores, relación labio superior/diente pobre, aumento de la distancia inter-labial.

• Tercio inferior: aumentado, con una inadecuad de exposición de los dientes maxilares y sonrisa gingival.
•  Características faciales en el perfil

• Tercio superior: proporcionado
•  Tercio medio: prominencia del dorso normal
•  Tercio inferior: ángulo nasolabial normal, aumento en la exposición del incisivo sup, distancia interlabial aumentada, la mayoría de los pacientes presentan una posición retruida del mentón.

3  Características Oclusales

Frecuentemente presentan una clase II molar y canina. En casos donde presenta una DV anterior de la mandíbula aumentada, veremos mordidas abiertas anteriores.

4  Características Cefalométricas

ü     Incrementa la altura anterior total con un significativo aumento de la   altura facial inferior.

ü     Exceso desarrollo vertical del maxilar

ü     Puede existir altura normal de la rama en casos de mordida abierta y altura de la rama aumentada en pacientes de sobremordda.

ü     Aumento del ángulo mandibular.

ü     Longitud normal del labio superior con exceso de exposición dental superior.

Diferentes estudios  cefalométricos realizados en un mismo paciente

nos revelan diagnósticos diferentes para el tratamiento. El examen facial es de gran importancia porque  nos indica la etiología de la malocolusión y el tratamiento más apropiado para el paciente. Por tanto, la planificación del tratamiento se debe tomar en consideración el análisis oclusal y facial para dar una correcta oclusión y balance estético.

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

El tratamiento debe encaminarse a la obtención de proporciones faciales y un equilibrio tanto oseodentales como miocutáneos. Debe ser analizados tanto el exceso vertical maxilar como el exceso vertical anterior mandibular.

El fallo al reconocer las displasias verticales mandibulares pueden dar como resultado:

-Mentones deformes

-Incompetencias labiales

-Versiones labiales

-Surcos mentalabiales planos o excesivamente planos

PLANIFICACIÓN:

1. Vto Ortodóntico quirurgico
2. Tratamiento ortodóntico prequirurgico
3. Vto quirurgico
4. Montaje en articulador y confección de guia quirurgica
5. Cirugía
6. Finalización ortodóncica
7. Contención ortodóncica: posicionador para la clase III para corregir lo más mínimo

OBJETIVOS QUIRURGICOS (VERTICALES Y SAGITALES)

Cambios necesarios en maxilar y mandíbula respondiendo  a las siguientes responsabilidades:

1.Punto Subnasal y áerea paranasal(necesidad de avance )

2. Labio sup(en sentido anteroposterior, avance o retroceso)

OBJETIVOS QUIRURGICOS SAGITALES

1. Avance o retroceso del labio sup
2. Aumentar la exposición del incisivo superior
3. Disminución el espacio interlabial
4. Aumento del espacio interlabial

Evaluado los tejidos tomamos en cuenta:

1. EQUILIBRIO OSEODENTAL Y FACIAL

Rutinariamente, las proporciones faciales se dividen en tercios superior, medio e inferior.

La altura facial puede dividirse en dos desde nasion a espina nasal anterior constituyendo el 45% y de espina nasal a mentón constituyendo el 50% total de la altura facial anterior.

Los análisis en valores absolutos son clínicamente, menos útiles, pero igualmente pueden ser utilizados, siendo de interés en el análisis de las displasias verticales:

1. Altura ósea antero-inferior es la distancia del borde incisal del incisivo inferior al borde inferior mandibular, siendo de 44 +- 2mm en varones y  de 40 +- 2 mn en mujeres. No se consideran angulaciones de los incisivos ni la anatomía mandibular.

2. La altura tisular antero-inferior va desde el estomion inferior al mentón blando, siendo 51+- 3mn y 48 +- 3mn. Esta guía es utilizada junto con la proporción  del labio superior con el inferior teniendo éstos una relación 1-2

3. Longitud labial superior va desde subnasal a estomion superior, y es de 19-22 mn.

2. EQUILIBRIO FUNCIONAL

Los signos funcionales de una altura facial aumentada:

1. Incompetencia labial

1. Elevación del mentón cútaneo para corregir el sellado labial con aplanamiento del angulo mentòn labial. (fig 3)

TRATAMIENTO

La mayoría de la población encuentra más atractivo un sujeto con la altura facial anterior-inferior reducida frente a otro sujeto con esta proporción aumentada y, de la misma forma considera que es más necesario el tratamiento en una altura facial anterior inferior aumentada.

Para el tratamiento de las displasias verticales tenemos un amplio abanico de posibilidades terapéuticas afectando a maxilar o mandíbula, según el diagnóstico.

Las maloclusiones asociadas  con exceso o defecto vertical maxilar o mandibular se pueden tratar:

. Con Ortodoncia, mediante compensación dentoalveolar, dependiendo del grado de discrepancia esquelética.

.  Cirugía maxilar

.  Cirugía mandibular

.  Cirugía bimaxilar, dependiendo de los objetivos que tengamos.

La mayoría de autores opinan que la cirugía de ambos maxilares es la que obtiene los mejores resultdos estéticos y funcionales.

Las deformidades más comunes son el exceso vertical maxilar y el defecto vertical maxilar.  Un dato básico en la planificación del tratamiento que precise una impactación maxilar, ya que la poca exposición de incisivos superiores da sensación de envejecimiento, y debemos tener en cuenta que con la edad existe una tendencia a disminuir la exposición de incisivos superiores.

–         Incompetencia labial en reposo con distancia interlabial aumentada y exceso de exposición de incisivos. La distancia interlabial normal es de 0-2mm. La exposición normal de incisivos es de 3-4 mm en mujeres y de 1-2 mm en hombres.

Mientras que el tratamiento ortodontico va dirigido solamente a la modificación de las estructuras dento-alveolares, especialmente la inclinación de incisivo mandibular y la altura basal, las diferentes técnicas quirúrgicas y, por lo tanto, de tejidos blandos.

Diseños para el tratamiento adecuado de las Displasias Faciales Anteriores, asumiendo que previamente se han corregido otras deformidades existentes y entre ellos tenemos:

. MENTOPLASTIA DE DESLIZAMIENTO/AVANCE

. MENTOPLASTIA DE DESLIZAMIENTO/AVANCE CUÑA POSTERIOR

. MENTOPLASTIA CON INJERTO DE INTERPOSICIÓN (Downgrafting)

. MENTOPLASTIA CON CUÑA ANTERIOR

. MENTOPLASTIA DE DESLIZAMIENTO/ RETROCESO

. OSTEOTOMIA EN CUÑA DE REDUCCIÓN VERTICAL O ANTERIOR

MENTOPLASTIA

Es un procedimiento quirúrgico versátil que busca mediante diversos medios lograr la proyección del mentón, y la podemos utiizar aisladamente o combinada con cirugía maxilar/ o mandibular lograr remodelar el mentón confiriendo mejor armonía facial.

La mayoría de la gente tiene pequeñas asimetrías que generalmente pasan desapercibidas. Pero, si el mentón que sea muy retraído puede ser incomodativo. Estas imperfecciones estéticas son corregidas por la mentoplastia.

La mentoplastia corrige el contorno y proyección del mentón a través de implantes introducidas abajo de la superficie de la piel. Las implantes están disponibles en gran variedad de materias, formas y tamaños.

Se debe realizar en caso de microgenias (mentones pequeños con mandíbulas de tamaño y posición normal). Un error muy frecuente consiste en recurrir a mentoplastias (con prótesis o con osteotomía) para camuflar retrognatias o micrognatias (es decir, posiciones mandibulares retrasadas o mandíbulas pequeñas en su totalidad, no exclusivamente el mentón), lo cual empeora el resultado estético final (deja un “mentón de bruja”). Estos casos deben ser tratados mediante cirugía ortognática con ortodoncia pre y postquirúrgica y no mediante mentoplastia.

VENTAJAS DE LA MENTOPLASTIA

. Su estabilidad y predictibilidad se consideran buenas.

. La morbilidad es minima, con una alteración muy baja sobre el nervio mentoniano.

INDICACIÓN

. Es un método de acción en tratamientos ortodoncicoquirúrgicos, en los que hay un exceso vertical de la altura facial anterior mandibular. Cuya función es poder restaurar el equilibrio dento-esquelético en lo casos combinados con cirugía maxilar y /o mandibular consiguiendo una mayor estabilidad de los resultados postoperatorios del aspecto funcional.

–Clase II con deformación en el adulto con retrognatismo mandibulares en estos casos con técnicas habitual (Osteotomía Sagital de avance mandibular) y se complementa con una mentoplastia adicional.

Las desarmonias del mentón se pueden encontran frecuentemente asociados con  las dentofaciales (mandíbula pequeña, cara larga, maxilar largo, etc). También pueden estar asociados con alteraciones ósea de posición(deficiencia o exceso), mandíbula grande, desarmonia labiales (labio inferior caído) o volumninoso, asimetrías faciales, deformidad naso mental, línea mentón cuello corta, pacientes jóvenes con papada, tercio inferior corto o cara pequeña.

UTILIDAD DE LA TÉCNICA

. Armonizar las estructuras faciales y embellecer la cara

. Eliminar la papada

. Eliminar arrugas del cuello

. Armonizar la nariz

. Mejorar el perfil facial

. Corregir asimetrías del tercio medio

. Alargar la cara

. Cambiar la forma o afinar el mentón

COMENTARIOS

–      La Mentoplastia es un procedmiento que en los últimos años ha ocupado una posición privilegiada y se ha hecho muy popular por sus grandes ventajas y y execelentes resultados.

–         El aumento del mentón puede ser realizado de varias formas y dependerá de las preferencias y habilidades del cirujano así como también de la cantidad de decifiencia que posea el paciente.

–         Es así como ligeras deficiencias podrán ser corregidas  a través de la Osteotomía horizontal del mentón.

–         En la mayoría de los casos la Osteotomía del mentón es la técnica de elección por su gran versatilidad, y obviamente brinda la posibilidad de no utilizar materiales o prótesis ajenas al organismo.

EN GENERAL EL PACIENTE IDEAL PARA PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ES EL QUE REUNE LAS SIGUIENTE CARACTERISTICAS:

. Buenas condiciones de salud

. Estabilidad emocional y psicológica

. No fumador

. Bien informado acerca de los riesgos y beneficios de la cirugía

. Tener expectativas reales

RIESGOS Y LIMITACIONES

La cirugía de mentón es un procedimiento quirúrgico, sujeto a todos los posibles complicaciones asociados a una cirugía (sangramiento, infecciones, edema, alteraciones sensoriales y motrices, motores, etc.).

La única forma de minimizar y evitar las complicaciones es seguir las recomendaciones pre y postquirúrgicas.

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LOS TEJIDOS BLANDOS CON LAS ALTERACIONES DEL PERFIL CUTANÉO ASOCIADAS A LA CIRUGIA ORTOGNÁTICA

La predicción de las alteraciones de los tejidos duros y blandos en cirugía ortognática constituye el centro de toda la planificación terapéutica.

Entre los factores que tienen influencia sobre el comportamiento de los tejidos blando, se deben señalar:

1. El procedimiento quirúrgico (Tipo de Osteotomía/ osteotomía)
2. Los métodos de acceso y de sutura, la nueva disposición espacial de toda la estructura esquelética
3. La capacidad individual de adaptación  de los tejidos blandos
4. El estadio de crecimiento
5. La dirección de los movimientos ortodóncicos
6. El espesor, tono, área y presión del contacto labial como así la distancia del espacio interlabial
7. El volumen del tejido adiposo y muscular y el edema postquirúrgica
8. El tipo de procedimiento quirúrgico y de sutura afectan significamente su    comportamiento

Tomamos como ejemplo la Osteotomía de Le Fort I,

–         La incisión vestibular horizontal,  utilizada para el acceso al maxilar superior, se asocia con: pérdida dimensional del bermellón, con acortamiento y disminución del espesor labial.

–         El ensanche de la base alar ocurre por el descolgamiento muscular, perióstico y pericondral, del edema postoperatorio y de las alteraciones de posición del soporte esquelético de las estructuras nasales. El ensanche provoca acortamiento del labio superior y asi como su adelgazamiento.

–         La pérdida de dimensión del bermellón expuesto del labio superior es antiestética en individuos de labios finos y se pronuncia con la impactación maxilar. Estos efectos deben tratar de disminuirse, recurriendo a diversos procedimientos destinados a controlar la estética labial y el ancho de la base alar.

–         El ensanche de la base alar puede evitarse mediante una sutura en forma de 8, intraoral, apoyada bilateralmente en el tejido fibroadiposo adyacente

–         Reducción de la espina nasal anterior, está indicada en grandes avances o en la impactación del maxilar, en pacientes con buena proyección de la punta es insuficiente.

–         Cuando la impactación del maxilar sobrepasa 3 mm, el cartílago del Septo debe ser reducido, bajo el riesgo de inducirse un desvío septal postoperatorio.

–          La sutura de la mucosa en forma de V-Y O W-Y, contribuye también a disminuir el acortamiento labial.

Durante la predicción quirúrgica, debemos, tener en cuenta estos procedimientos complementarios y eligir los que mejor se adaptan al caso.

El comportamiento labial, por ejemplo es especialmente complejo. Las alteraciones inducidas son más previsibles en los labios finos que en los labios gruesos.

TÉCNICAS (cirugía maxilar, cirugía mandibular, cirugía de mentón(Mentoplastias)

1.MENTOPLASTIA DE DESLIZAMIENTO/AVANCE

Indicada:

. Cuando la altura mandibular es normal.

. Cuando se requiere minima reducción vertical mandíbula. El poginion se considera infectivo y los vectores que logramos son anterior y superior.

Alterando la inclinación de la Osteotomía, podemos marcar más o menos los cambios verticales.

Es aconsejable no colocar el limite posterior de la osteotomía a la altura del agujero mentoniano, creando así una mentoplastia corta, con deformidad. Este detalle es especialmente importante en movimientos de avances grandes. Es bastante predecible, ya que las partes blandas absorben en 80% el cambio realizado en el hueso. Si el caso ha sido tratado previamente de otra deformidad dento-facial en otra dimensión de espacio, es raro hacer avances mayores de 5mm

2.MENTOPLASTIA DE DESLIZAMIENTO/AVANCE CON CUÑA POSTERIOR

Indicada

. Cuando la altura mandibular mandibular es excesiva

.  Tensión en el músculo del mentón

. Incompetencia labial y el pogonion inecfetivo.

La cuña posterior permite un vector de movimientos anterior y superior, que permite disminuir la altura mandibular anterior a la vez que define sagitalmente el pogonion.

3.MENTOPLASTIA CON OSTEOTOMIA PARALELA

Indicada:

. Altura mandibular excesiva

. Hipertonicidad mental

. Incompetencia labial y el pogonion óseo es efectivo.

La Osteotomía paralela permite un vector de movimientos del pogonion superior, que se supone es ya suficiente efectivo. (Fig 14)

MENTOPLASTIA CON INJERTO DE INTERPOSICIÓN (DOWNGRAFTING)

Indicada:

. Cuando la altura mandibular esta reducida

. Hipertonicidad labial

. Surco mento-labial profundo

. Poginion demasiado efectivo.

El injerto de interposición logra un vector de movimiento postero e inferior, que alarga el mentón y mejora la estética del surco mento-labial

5.MENTOPLASTIA CON CUÑA ANTERIOR

Indicada:

. Cuando existe una altura mandibular normal

. Competencia labial sin hipertonicidad mentoniana

. Un pogonion muy efectivo

Permite un vector de movimiento posterior y superior manteniendo la altura vertical anterior de la mandíbula. (FIG 21)

Realizada en frecuentemente con Clases II/2, que requieren avances madibulares.

Mostraremos un caso en el que se practicó una cirugía bimaxilar conjuntamente con una mentoplastia con cuña anterior.

.MENTOPLASTIA DE DESLIZAMIENTE/ RETROCESO

Indicada:

. Cuando se requiere un incremento vertical mínimo

. Pogonion es demasiado prominente.

La Osteotomía posterior permite un vector de movimientos posterior e inferior, disminuyendo la proyección del pogonion, con una minima reducción vertical del mismo. En este caso, debemos tener precaución si el mentón es ancho con ángulo sub-mental pequeño.

Las partes blandas acompañan el movimiento óseo en sentido anterior-posterior en un 90%.

En general debemos evitar grandes movimientos de retroceso con deslizamiento, hacer Osteotomía en cuña e interponer injertos (downgraft), para este tipo de mentoplastias dependiendo de la altura mandibular y función labio-mental.(Fig 25 y 26)

Los movimientos planificados en la cirugía monomaxilar son avance de 7mm con un ascenso posterior de 3,7mm. El mentón sufre un retroceso de 3,8mm y un ascenso de 3,5 mm (Fig 27)

7.OSTEOTOMIA EN CUÑA DE REDUCCIÓN VERTICAL O ANTERIOR

Indicada:

.  En cuña cuando queramos reducir verticalmente el pogonion donde el vector de movimiento será vertical superior. En este caso la predictibilidad de los tejidos blandos será del 90%. No es el caso de la Osteotomía de reducción anterior, donde las partes blandas sufren tan sólo un 25% del cambio realizado en hueso.

CAMBIOS NASALES PROVOCADOS POR LA CIRUGÍA MAXILAR

EN LAS DISTINTAS SUBUNIDADES ESTÉTICAS NASALES

Objetivo importante de la Cirugía Ortognática es mejorar la estética.

Este objetivo no siempre es alcanzado con el mismo grado de satisfacción por parte del paciente, en especial en la zona nasolabial tras una osteotomía maxilar Lefort I.

Poor, et al hizo una evaluación de 30 pacientes antes y después de un Lefort I.

Analizaron los cambios estéticos nasolabiales y el resultado fue que en un 50% de los casos los cambios fueron percibidos como negativos en la zona nasolabial.

La literatura explica que se producen cambios impredecibles en el labio superior y en la nariz tras un Lefort I.

Cambios que se producen en el labio superior:

–         El labio superior se acorta y aplana. Según el tipo de incisión (circunvestibularo tunelización), dirección del movimiento, manejo de la musculatura perinasal y de la sutura realizada (V-Y vs circunvestibular),

–          Un cierto grado de adelgazamiento del labio superior.

Hackney, et al

Evaluaron retrospectivamente un grupo de 32 pacientes intervenidos con una osteotomía Lefort I. Dividieron a los pacientes en 3 grupos según el tipo de sutura (sutura simple, V-Y, doble V-Y).

Midieron los cambios en la morfología del labio superior y anchura de la basa nasal.

Observaron que en los 3 grupos:

– Un acortamiento del labio superior y ensanchamiento de las bases nasales impredecible e independiente del tipo de sutura realizada.

OBJETIVOS ESTÉTICOS

–  El Lefort I es una osteotomía muy versátil, predecible y útil para obtener una buena oclusión y relación intermaxilar.

– Tener en mente los cambios nasolabiales  qué repercusión tendrá en la cara de un paciente en concreto. Si la exploración clínica preoperaroria revela un labio y una nariz estéticamente aceptables para la cara de un paciente en concreto.

-Considerar los efectos perjudiciales que puede tener la cirugía maxilar y tomar las medidas necesarias paramantener la estética.

– Una deformidad nasal o labial preexistente, ésta deberá ser analizada detenidamente y prever qué influencia puede ejercer la cirugía maxilar para alterar favorablemente esta deformidad nasolabial.

Basándonos en estos parámetros, debemos decidir:

– Si la deformidad nasal puede ser tratada simultáneamente con el Lefort I o de forma secundaria. Esta decisión sólo la podemos tomar conociendo detalladamente los principios estéticos y los cambios morfológicos asociados a la cirugía maxilar.

Para ello es conveniente dividir la zona nasolabial en subunidades estéticas y ver la influencia de la cirugía en cada una de estas subunidades.

INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA MAXILAR EN LA NARIZ.

La nariz debe ser evaluada estéticamente con el resto de la cara.

Existen muchas variaciones individuales y cada subunidad estética puede estar influenciada por otra subunidad, en un mismo paciente.

Los pacientes con los rasgos típicos de la cara larga típicamente tienen bases nasales estrechas, con lo que los cambios de ensanchamiento de las bases nasales producidos por el Lefort I pueden ser estéticamente deseables.

No obstante, en otros casos la zona nasolabial es aceptable preoperatoriamente y la cirugía maxilar empeoraría estos rasgos.

Las impactaciones maxilares provocan una rotación hacia arriba de la punta nasal, adquiriendo ésta un aspecto más globular. La base nasal se ensancha y el surco alar queda más marcado.

El ángulo nasolabial queda más agudo, retrayendo la columella desde subnasal.

Con los descensos maxilares la base alar y la columella se retraen caudalmente, el tejido subyacente se adelgaza y el ángulo nasolabial queda más obtuso.

En los avances maxilares, el labio superior y base alar avanzan, la columella desciende, la base nasal se ensancha y la depresión supranasal queda más marcada. De las 3 direcciones maxilares descritas, la que provoca un mayor ensanchamiento de la base nasal es el avance maxilar (Tabla 1)

CORRECCIÓN DE DEFORMIDADES NASALES EN PACIENTES DE CIRUGÍA

ORTOGNÁTICA MAXILAR

Según el resultado de la evaluación estética prequirúrgica y el tipo de cirugía maxilar, el cirujano debe prever si:

a) Deberá prevenir cambios nasolabiales estéticamente desfavorables

b) Corregir concomitantemente deformidades nasales preexistentes

c) Identificar pacientes en los que será recomendable una rinoplastia secundaria.

4 incisiones nasales que habitualmente se utilizan para la corrección de deformidades nasales:

1. incisión intercartilaginosa

2. incisión columelar media

3.Incisión transfixiante

4. La incisión septal.

TIPOS DE CORRECCIONES

DORSO NASAL

La cirugía maxilar con un Lefort I tiene un impacto mínimo a nivel de dorso nasal. . Cambios espaciales de estructuras adyacentes, las proporciones y perfil del dorso nasal pueden cambiar.

Una caída de la punta nasal puede hacer más prominente el dorso nasal. Si el exceso de dorso se debe a una prominencia de los cartílagos triangulares, la deformidad mejorará subiendo la punta nasal, movimiento asociado a impactaciones y avances maxilares. En esta situación podemos evitar correcciones nasales secundarias.

Una cifosis verdadera del dorso nasal puede camuflarse subiendo la punta nasal, pero en general requiere una corrección quirúrgica aparte de la cirugía maxilar.

Cuando  la cirugía ortognática no prevé subir la punta nasal porque será un cambio estéticamente desfavorable, y existe un exceso de dorso nasal, debemos considerar la exéresis concomitante del exceso de dorso nasal a través de una incisión intercartilaginosa

(Fig. 9).

Se aprecia una hipoplasia maxilar con avance maxilar

La falta de dorso nasal debe ser considerada tridimensionalmente. A menudo los pacientes con déficit de dorso nasal también tienen una hipoplasia maxilar. En esta situación, un avance maxilar mejora el tercio inferior del tercio medio de la cara, pero empeora el déficit de dorso nasal. Esta situaciónes especialmente importante en el varón, en el cual es deseable un dorso prominente. La maniobra adecuada en estas situaciones es la colocación de un injerto óseo de aposición en el dorso nasal con comitantemente con la cirugía maxilar. Así, obtendremos una buena estética nasal y proporciones faciales.

PUNTA NASAL

La proyección de la punta nasal tiene 2 componentes. La proyección primaria depende del septo y crus medialis. La proyección secundaria depende de la convexidad de los cartílagos alares.

Ambas se ven afectadas por la cirugía maxilar.

La punta nasal caída puede deberse a una falta de soporte primario o secundario.

Los avances maxilares y en menor medida las impactaciones maxilares:

ü     . Levantan y ensanchan la punta nasal.

ü     . Inversamente. Los retrocesos y descensos maxilares hacen que la punta nasal caiga y pierda soporte.

ü     . Un paciente con poco soporte labial y la punta caída necesita un avance o impactación maxilar; los movimientos maxilares beneficiarán la estética de la punta nasal, levantándola.

ü     . Deformidad en pico de loro, se realiza un injerto del cartílago concomitante a la cirugía maxilar.

BASE NASAL

La cirugía ortognática maxilar ensancha la base basal.

La cantidad de aumento depende de la dirección de la cirugía maxilar, cantidad de disección subperióstica de la musculatura y tipo de sutura realizada.

Los ensanchamientos más grandes de la base nasal:

–         Son los del avance y la impactación maxilar. Este ensanchamiento provoca un cambio en la morfología de las narinas.

–         Un ensanchamiento excesivo de la base nasal junto con una retracción craneal de la misma provoca un surco nasogeniano más marcado, con aspecto de envejecimiento.

El ensachamiento y otros cambios, como el acortamiento y adelgazamiento del labio superior, se evitan reposicionado la musculatura nasolabial con suturas no absorbibles(cincha nasal) y suturando la incisión circunvestibular en V-Y

Fig Aumento del angulo nasalabial y ensanchamiento de la base nasal.

La base nasal debe ser aproximadamente equivalente a la distancia entre el limbo medial de los ojos. Pacientes con base nasal estrecha candidato para ensanchamiento de basal nasal.

Paciente caso 2

Con hipoplasia maxilar , base nasal estrecha, ligera cifosis del dorso nasal y depresión supernasal poco marcado. Estos rasgos anatomicos normales son muy favorables para hacer un avance maxilar con control de la base nasal, remodelando el agujero piriforme y sutura en V-Y

COLUMELLA

-La cirugía maxilar también altera la morfología de la columella según la deformidad preexistente, la dirección del movimiento maxilar y la técnica quirúrgica.

-Si no suturamos la musculatura una impactación maxilar empeoraría una columella colgante, ya que la base nasal se ensancha y retrae cranealmente.

-Inversamente, una columella corta y retraída empeoraría si se remodela la espina nasal anterior, independientemente de la dirección del movimiento maxilar. Una columella colgante se corrige fácilmente resecando cuidadosamente la parte más caudal del septo nasal, en su punto de unión con la espina  nasal, concomitantemente a la cirugía maxilar

SEPTO NASAL

-Es conveniente realizar una exploración intranasal del septo con un espéculo en todos los pacientes de cirugía ortognática maxilar. A menudo en una vista basal se detectan desviaciones septales.

-Cuando se planifica una impactación maxilar, concomitantemente es bueno planificar una ligera resección de septo nasal, equivalente a la cantidad de impactación que realizamos. De esta forma evitaremos desviaciones septales postoperatorias.

-No existe acceso mejor a la parte caudal del septo nasal que a través del Lefort I. Además, el septo resecado puede utilizarse como injerto para la punta nasal.

ANGULO NASOLABIAL Y LABIO SUPERIOR

-Ambos se ven influenciados por la cirugía maxilar.

-El ángulo nasolabial es determinado en gran parte por la dirección del movimiento maxilar.

El efecto de la cirugía maxilar en el labio depende:

. De la morfología labial preoperatoria

. Dirección del movimiento maxilar y técnica quirúrgica

Preoperatoriamente debemos analizar la forma, grosor y cantidad de bermellón del labio.

En personas con un labio superior delgado, la dirección del movimiento maxilar y el tipo de sutura realizado tendrá una repercusión morfológica mayor que en pacientes con un labio grueso.

El cierre en V-Y de la incisión circunvestibular es ideal en pacientes con un labio muy delgado y poca exposición de bermellón.

En pacientes con un labio superior grueso y ángulo nasolabial agudo raras veces está indicada una queiloplastia de reducción.

CONCLUSIONES

DISPLASIAS VERTICALES FACIALES, DIAGNOSTICO, PLANIFICACIÓN Y TRATAMIENTOS

1. Las alteraciones en el plano vertical son entidades complejas de origen multifactorial, donde tanto aspectos genéticos (crecimiento y desarrollo craneofacial, el patrón neuromuscular, las características étnicas, la herencia)como ambientales (hábitos dismorfo funcionales como succión digital, respiración oral,empuje lingual) están involucrados, lo que hace de ellas problemas de difícil diagnóstico y enfoque terapéutico.

2. Las displasias verticales severas debido a la gran cantidad de alteraciones que presentan han sido definidas como síndromes de cara larga y de cara corta.

3. La manifestación pincipal de una displasia vertical es el exceso en la altura facial anterior . Los componentes que pueden contribuir a esta morfologia son un exceso vertical maxilar y exceso de las dimensiones verticales anteriores de mandibula

4. El diagnostico, planificación y ejecución del tratamiento planificado son los pasos a seguir en el proceso en solucionar el problema, obteniendo como resultado un equilibrio facial y funcional.

7.  Existe una tendencia a fijarnos principalmente en el problema vertical provocado por el maxilar y la posición sagital del mentón

8. Es  importante tener buenas descompensaciones dentales ortodóncicas prequirurgicas para maximizar los movimientos esqueléticos y obtener buenos resultados estéticos. Teniendo en cuenta que los cambios en partes blandas provocados por las Mentoplastias son más impredecibles que los de los avances mandibulares, no debemos camuflar una hipoplasia mandibular con una mentoplastia de avance.

9. La MENTOPLASTIA es una técnica complementaria a las OSTEOTOMIAS maxilares y mandibulares, con implicaciones estéticas y funcionales importantes.

10. Las MENTOPLASTIAS con downgrafting y con cuña anterior para pogonion demasiado marcado pueden evitar algunos de los cambios estéticos desfavorables que provocan las mentoplastias de retroceso, como el solapamiento de los bordes de la mentoplastias con el borde mandibular a nivel submental y una deformidad de reloj de arena a la vista de frente del tercio inferior.

CIRUGIA DE LABIOS. QUEILOPLASTIA. AUMENTO DE

LABIOS.

–         La corrección de los labios adultos debe ser una parte integral en un proceso de rejuvenecimiento general de la cara y cuello.

–         Los labios deben evaluarse en tres criterios: el contorno, el volumen y la condición de la piel perioral.

–         La corrección del color labial se puede conseguir por la técnica del avance directo del bermellón.

–         Determinar la estética de un labio fino y grueso, el análisis preoperativo, la técnica quirúrgica, y el cuidado postoperativo son factores importantes en el éxito.

–         En la corrección labial debemos tener en cuenta mejorar el volumen, la superficie y el color solamente ganaremos la batalla contra los labios ancianos si luchamos contra estos tres frentes. (color, volumen y superficie)

–         Las alternativas quirúrgicas se utilizan mayoritariamente en labios muy finos dónde el aumento con inyectables no es suficiente.

–         El avance del bermellón debe ser utilizado con extrema precaución debido al riesgo de una cicatrización mala.

–         Un buen diagnóstico se combina con una valoración realista de los riesgos, beneficios y limitación de los procedimientos, se deben protocolizar para tener un resultado final predecible.

–         En general, el rejuvenecimiento labial puede tener un efecto profundamente positivo en la estética facial con un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes.

–         El contorno externo del labio solo puede ser modificado con cirugía. lifting subnasal y el avance del bermellón son las dos técnicas quirúrgicas más frecuentes.

CAMBIOS NASOLABIALES (RINOPLASTIA)

–  La cirugía ortognática maxilar provoca importantes cambios a nivel de la región naso labial y de la nariz. El objetivo es sistematizar dichos cambios según el movimiento maxilar realizado, y describir cuando los cambios provocados son

favorables para la estética del paciente y cuando es importante controlar los cambios mediante distintas técnicas quirúrgicas.

En ocasiones es recomendable la realización de una rinoplastia simultánea o diferida a la cirugía ortognática.

–   La cirugía de la nariz es uno de los mayores retos para el cirujano plástico:        combinación de la ciencia  con el arte, de la técnica con la sensibilidad.

–   Objetivo principal, como en la rinoplastia primaria, es conseguir el mayor         efecto armónico, no sólo de la nariz como estructura separada sino de la nariz con respecto al resto de la fisionomía facial, prestar especial atención a solucionar las posibles alteraciones funcionales, con frecuencia presentes en la rinoplastia secundaria.

–         Si la rinoplastia estética es de por sí una intervención compleja con frecuencia  nos enfrentamos a la dificultad  añadida de operar a un paciente intervenido por otro cirujano.

–    Aunque en manos experimentadas la cirugía de la nariz no suele dar un gran número de complicaciones, sin embargo, por la variedad de tejidos que presenta ofrece un grado de incertidumbre en el resultado que hace que entre un 5 y un 10% de los pacientes intervenidos primariamente deban ser sometidos a uno o más retoques o reintervenciones.

BIBLIOGRAFIA

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Autor:  Joan Birbe Foraster

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